诊疗经过
据鉴定委托材料介绍：患者，女，2025年3月15日患者因“突发胸痛4+小时，意识丧失1次”入住医疗机构A(以下简称“医方”)心内科。入院时血压86/64mmHg,心电图及心肌酶未见明显异常，初步诊断为冠心病、急性冠脉综合征、心源性晕厥、心源性休克。医方予抗凝、抗血小板、升压等治疗。2025年3月17日15:50,患者行冠脉造影，结果显示冠状动脉粥样硬化，冠脉未见明显狭窄。术后患者出现血红蛋白下降、血压进行性降低，于当日20:20起先后请血液内科、消化内科会诊，考虑消化道出血?失血性休克?,于21:57转入ICU。3月18日00:20床旁胃镜排除上消化道出血，床旁超声提示心包积液未见增加。
3月18日01:50患者突发心率下降，经持续心肺复苏抢救无效，于04:39宣告临床死亡。死亡诊断为主动脉夹层破裂?心源性休克、冠状动脉粥样硬化性心脏病、呼吸心跳骤停、急性呼吸衰竭、缺血缺氧性脑病、心源性晕厥等。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
(一)基本情况患者，女，2025年3月15日因“突发胸痛4+小时，意识丧失1次”入住医方心内科。入院时血压86/64mmHg,心电图及心肌酶未见明显异常，医方初步诊断为冠心病、急性冠脉综合征、心源性晕厥、心源性休克。入院后医方予抗凝、抗血小板、升压等治疗，并建议行冠脉造影。3月17日15:50,患者行冠脉造影，结果显示冠状动脉粥样硬化，冠脉未见明显狭窄。术后患者出现血红蛋白下降、血压进行性降低，于当日20:20起先后请血液内科、消化内科会诊，考虑消化道出血?失血性休克?,于21:57转入ICU。3月18日00:20床旁胃镜排除上消化道出血，床旁超声提示心包积液未见增加。
3月18日01:50患者突发心率下降，经持续心肺复苏抢救无效，于04:39宣告临床死亡。医方死亡原因为心源性休克、主动脉夹层破裂?。
(二)医方诊疗行为及过错分析
1.《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》(2017版)指出，主动脉夹层(AD)的临床表现包括疼痛、心脏病并发症表现、如夹层累及冠状动脉开口可导致急性心肌梗死、心功能衰竭或恶性心律失常，患者可表现为典型的冠状动脉综合征，如胸痛、胸闷和呼吸困难，心电图ST段抬高和T波改变。
实验室检查D-二聚体快速升高可作为急性AD诊断的排除指标。但D-二聚体阴性也不能除外主动脉溃疡或壁间血肿可能。CT可作为可疑AD患者的首选术前检查手段。推荐使用64排以上CT扫描仪进行全主动脉及其一级分支血管CTA检查。
主动脉夹层诊断流程：对于急性胸痛的患者，2010年心肺复苏指南中提出疑诊AD的高危易感因素、胸痛特征和体征。根据患者符合危险因素分类(高危易感因素、高危疼痛特征及高危体征)的类别数计0-3分(0分为低危，1分为中危，≥2分为高危);该评分≥1分诊断AD的敏感度达95.7%。因此，对存在上述高危病史、症状及体征的初诊患者，应考虑AD可能并安排合理的辅助检查以明确诊断。
故对于疑似AD的急性胸痛患者，进行病史、体征、心电图和实验室检查。判断能否立即行CTA或MRI检查。若不能立即行CTA/MRI:进行经胸超声心动图(TTE)检查。若TTE排除AD,则继续其他诊断；若疑似或明确AD,则进入后续分型评估。若能立即行CTA/MRI:进行CTA或MRI检查以明确诊断。确诊AD后：需进一步分型(A型或B型),并评估有无破裂征象、器官灌注不良及器官功能。
本案患者2025年3月15日入院时，主诉突发胸痛4+小时，血压86/64mmHg,具有突发疼痛的高危胸痛症状和低血压的高危体征，评分应该≥2分，为高危，应当按照疑似AD的患者诊断流程进行。医方将诊疗思路局限于冠心病、急性冠脉综合征，未能及时安排主动脉CTA等的检查，存在鉴别诊断不到位的过错。
2.2025年3月17日15:50-16:00,医方为患者实施冠脉造影术，手术记录载“多体位投照示LM未见明显异常，LAD近端无明显狭窄，中段、远段未见明显异常；LCX近端约40%节段性狭窄，RCA均未见明显异常，X线下见环心包透亮影，冠状动脉造影诊断为冠状动脉粥样硬化，建议完善心脏超声检查.....”,冠脉造影术中排除冠状动脉狭窄，此时患者胸痛、晕厥、休克的原因仍未能查明，医方应警惕主动脉夹层可能，但此时仍未能考虑行主动脉夹层相关检查(胸部CTA),诊断思路持续局限，存在过错。
3.2025年3月17日15:50医方对患者行冠脉造影术中X线下见环心包透亮影，建议完善心脏超声检查，16:26心脏超声检查提示左室术中功能减低，少量心包积液。心包积液是主动脉夹层的重要间接征象，可能提示夹层已发生微量渗血或心包受累。医方在冠脉造影过程中疑似心包积液及后续心脏彩超发现心包积液后，未能动态复查、评估其变化趋势，也未能与主动脉夹层进行关联分析，对关键征象的监测和重视不足，存在过错。
4.2025年3月17日17:45患者血红蛋白检验报告单显示105g/L,患者血红蛋白降低，2025年3月17日20:05分申请血液科加急会诊，血液科会诊时间为2025年3月17日20:16;2025年3月17日20:15分申请消化内科急会诊，消化内科会诊时间2025年3月17日20:37分，急会诊时间均超过十分钟，医方启动会诊时间存在延迟，且患者并无消化道相关呕血、便血等症状和体征，医方未能首先考虑心脏大血管外科等专科会诊，也反应出医方诊疗思路的局限。
5.根据医方病历抢救记录记载，2025年3月18日01:50-04:39抢救人员仅有两名住院医师，无二线、三线医生参与，鉴定听证会现场调查，抢救时与上级医生电话联系，上级医生指导抢救。根据《医疗质量安全核心制度要点》中关于急危重患者抢救制度的规定，临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。医方指导抢救的上级医生未能到现场参与抢救，不符合急危重患者抢救制度的规定。
(三)因果关系及原因力大小
1.患者死亡后未行尸检，确切死因不明，根据鉴定听证会现场调查，医方进行了尸体检验重要性的告知，患方未能接受。根据其胸痛、晕厥、休克、血红蛋白下降、心包积液等临床表现、诊疗经过及现有病历材料推断，患者主动脉夹层破裂死亡可能性大。
2.主动脉夹层是一种起病急骤、进展迅速、死亡率极高的血管急症。患者自身疾病特点是其后果发生的原因之一。但医方的诊断思路局限，鉴别诊断不到位，鉴别诊断延误，冠脉造影术后对心包积液重视不够，监测和反应不足，使患者丧失了在破裂前接受急诊外科手术或介入治疗的潜在机会，也与患者死亡后果存在一定的因果关系，对患者的死亡起到重要的促进和加重作用。因此分析认为，医方对患者诊疗行为存在过错，医方诊疗过错行为与患者死亡后果存在一定的因果关系，原因力大小考虑为次要至同等原因较为合适。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
医疗机构A对患者的诊疗行为存在过错，该诊疗过错行为与患者死亡后果之间存在因果关系，原因力大小考虑为次要至同等原因较为合适。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。司法鉴定意见书是法院审理医疗纠纷案件的重要证据及认定双方责任的主要参考依据，被告虽对鉴定意见不予认可，但未提供推翻鉴定结果的证据，故该鉴定意见书能够作为本案证据使用。经鉴定意见书认定，被告存在诊疗过错，原因力大小为次要至同等原因，根据本案实际情况，本院酌情认定被告对本次事故产生的损失承担40%的责任。
原告应得的具体赔偿项目、标准及数额如下：
以上八项共计1053835.93元，被告应赔偿原告445534.37元[(1053835.93－40000)×40%＋40000]。原告主张营养费，但未提交当事人需要加强营养的相关证据，亦未提交医疗机构出具的加强营养的意见，本院不予支持；原告主张误工费，但当事人在被告处住院诊疗时已满64周岁，其未提交证据证明当事人生前的劳动能力情况和减少收入的状况，故本院不予支持；原告主张鉴定伙食费、鉴定住宿费、病历材料打印费，于法无据，本院不予支持；
原告主张当事人的被扶养人生活费，但其未提交证据证明当事人生前的劳动能力情况，其提交的当事人的病历及村委会证明等证据不足以证明当事人已丧失劳动能力且无收入来源，故本院不予支持；原告主张的过高部分的诉讼请求，证据不足，本院不予支持。
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金共计445534.37元；
二、驳回患方过高部分和其他部分的诉讼请求。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。