诊疗经过
摘自送检材料：患者，女。2023年7月14日患者因“右上腹疼痛6小时伴食欲不振”入住医方诊治，既往20年前在医方行“胆囊切除术”,有糖尿病病史10年。入院诊断为胆总管结石伴急性胆管炎、梗阻性黄疸、Ⅱ型糖尿病、胆囊术后。7月20日医方行“腹腔镜胆道镜联合取石一期缝合、肠粘连松解、腹腔冲洗”手术，术后病程中患者出现腹痛、恶心、胸闷、发热等症状，行腹部CT检查示腹腔内、腹壁皮下大量气体密度影，考虑皮下感染。患者于7月26日出院转入医疗机构B，完善检查临床考虑为感染性休克、多脏器功能不全、腹壁脓肿(气性坏疽?)、腹腔脓肿等，多次行清创引流术，治疗期间发生脑梗。
12月20日因“发现血糖升高，血糖控制不佳5月”返回医方继续治疗，1月12日出院。2024年1月15日因“腹腔感染术后近6个月伴四肢活动受限”入住医方康复科治疗，2月27日出院。3月2日再次入住医方康复科治疗运动障碍等，3月22日出院。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
(一)医方的诊疗行为评价2023年7月14日患者因“右上腹疼痛6小时伴食欲不振”入住医方，其既往有“胆囊切除术”、糖尿病10年病史，入院查体示其上腹部压痛，轻度反跳痛等，诊断为胆总管结石伴急性胆管炎、梗阻性黄疸、Ⅱ型糖尿病、胆囊术后，根据病史、入院时查体、影像学检查及实验室检查结果等，医方入院诊断成立。7月14日至7月19日医方进一步完善血常规、生化、肝功能、心电图、心超等相关辅助检查，予抗感染、胆道解痉等对症治疗。
考虑患者存在结石梗阻情况，医方于7月20日行“腹腔镜胆道镜联合取石一期缝合、肠粘连松解、腹腔冲洗”手术。患者存在胆总管结石合并有梗阻性黄疸伴急性胆管炎，存在手术指征；医方术前告知相关手术风险、并发症及替代手术方案(开腹手术),签署手术知情同意书，尽到了一定的告知义务。术中见腹腔内广泛粘连，剖开胆囊管残端进入胆总管探查见混合部分脓性液体，肝内胆管充斥广泛絮状物混合部分脓性液体，取石后予以胆道冲洗，温氏孔放置引流管，术中诊断为胆总管结石伴急性胆管炎、肠粘连、梗阻性黄疸、Ⅱ型糖尿病、胆囊术后。腹腔镜胆道镜联合取石术式选择未见明显过错，术中诊断明确。
术后病程中医方多次予输注白蛋白治疗低蛋白血症符合诊疗规范。7月22日患者开始出现手术切口明显疼痛，并出现恶心伴胸闷等症状。7月26日凌晨患者出现高热(39.2℃),下腹部压痛明显，下午诉腹痛明显，结合腹部体格检查、实验室检查结果及胸腹部CT片考虑皮下感染，转上级医院治疗。
2023年7月26日至12月20日患者在医疗机构B住院治疗。
12月20日患者因“发现血糖升高30年，血糖控制不佳5月”返回医方内分泌科、康复科继续治疗，完善相关检查，予控制血糖、营养支持、抗感染、康复锻炼等治疗，2024年1月12日出院，诊断为1.2型糖尿病、糖尿病性周围血管病变、糖尿病性肾病2.腹腔感染术后3.心力衰竭4.陈旧性脑梗死5.肺部感染6.肾输尿管结石伴有积水7.胆囊切除术后8.泌尿系感染9.高脂血症。2023年12月20日至2024年1月12日住院期间医方的诊疗行为基本符合诊疗规范，未见明显诊疗过错行为。
2024年1月15日至2月27日及3月2日至3月22日患者两次因“腹腔感染术后伴四肢活动受限”在医方康复科治疗，诊断为运动障碍、2型糖尿病、腹腔感染术后、心力衰竭、脑梗死、肺部感染等，两次住院期间医方完善生化检验、影像学等相关检查，指导患者肢体康复锻炼，予抗感染、预防下肢静脉血栓、切口消肿镇痛、控制血糖等对症支持治疗，诊疗行为基本符合规范，未见明显诊疗过错行为。
然而，纵观医方的整个诊疗过程，其诊疗行为存在以下过错：
1.医方对患者存在多种基础疾病的严重性认识不足，术前未请内分泌科、心内科等专科会诊，未准确评估手术对患者血糖以及心脑血管的影响，术后予请心内科会诊但未见心内科会诊记录单，心内科会诊意见无法明确；入院时未及时告知患者存在胆总管结石、胆管炎急性发作、高热，合并有血糖异常、心功能不全等基础疾病，病情严重复杂；在医方的第一次住院期间仅于7月14日和7月15日行血糖监测(7月14日15.8mmol/L,7月15日14.7mmol/L),血糖控制不佳；患者入院初期遵禁饮食医嘱，医方补液量不足，术前准备不到位。
2.患者既往胆囊切除术，医方术前仅于2023年7月14日行上腹部CT检查，未行肝胆系统的超声、MRI及胆道水成像等其他影像学检查，术前对患者腹腔粘连病情评估不充分，对手术难度预估不足。
3.医方手术操作程序不当：①根据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)》相关内容示，在手术时间长、患者全身情况不稳定、术中解剖困难或胆管损伤风险较高的情况下，需果断中转开腹。患者病情复杂，术中见腹腔严重粘连，手术时间长达4小时，医方未及时考虑中转开腹。②根据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)》相关内容示，对于肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎，应及时解除胆道梗阻，通畅引流。而医方在术中未放置T管通畅引流以有效解除胆道梗阻，医方手术操作程序不当。
4.抗感染治疗处置不力：①术中见肝内胆管充斥广泛絮状物，胆总管、肝内胆管混合部分脓性液体，提示化脓性胆管炎，而医方未在术中留取胆汁行细菌培养+药敏实验，术后亦未留取引流液培养送检，抗菌诊疗不规范；②术后抗生素用药不当，7月19日至7月25日使用苯唑西林抗感染治疗，期间未使用治疗胆道感染和抗厌氧菌的抗生素，7月26日才调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠、吗林硝唑氯化钠抗感染治疗处置不力。
5.术后观察不到位，医方未及时与患方沟通病情变化情况：①第一次出院记录中示患者出院时查体见其腹胀，部分腹壁下握雪感，手术切口片状红肿，部分脓液渗出等，医疗机构B的入院记录中腹部查体见左侧下腹部可见大面积红疹，而医方7月25日、26日的病程记录中腹部查体记录未见相应情况，根据疾病的特点及发展规律，医方对患者术后病情变化的观察记录不到位。②除术后第1天，术后病程记录中未见引流液颜色、性质、体积等描述。③患者病情危重、复杂，术后病程中仅见一次主任医师查房记录(2023-07-21),无疑难病例讨论记录、多学科讨论记录，术后医方未与患方及时沟通病情变化情况。
6.医方病历中记载手术时间为2023-07-2009:20-13:22,而病程记录中示2023-07-1916:20术后首次病程记录，2023-07-2009:05查房记录示患者术后第一天，时间记录混乱，病历书写不规范。
(二)因果关系及原因力大小分析根据病史记录及临床医学专家现场核实情况，患者系胆总管结石伴急性胆管炎、梗阻性黄疸，在医方行腹腔镜胆道镜联合取石术，术后出现胸闷、切口疼痛、腹壁严重感染等症状，转至上级医院后诊断为胆管瘘、腹壁腹腔严重感染、感染性休克、坏死性筋膜炎、脑梗死等，行多次感染部位清创引流术。病情稳定后返回医方继续治疗，诊断为陈旧性脑梗死、运动障碍、肺部感染等，考虑系脑梗死继发后遗症。故考虑患者目前的损害后果为胆道瘘、腹壁感染伴坏死性筋膜炎、严重感染继发感染性休克、脑梗死后遗症。
患者在医方的第一次住院期间，医方术前对患者糖尿病、心血管疾病等基础病变重视不足，围手术期血糖控制欠佳，未充分评估手术对血糖、心脑血管的影响。医方在术中未放置T管引流以有效解除胆道梗阻，对患者病情及手术操作难度评估不足，手术操作不当。T管是胆道手术中常见的引流管之一，其主要功能包括引流胆汁、减轻胆道内压力、防止胆汁泄漏导致的腹膜炎，以及帮助胆管切口的愈合。在急性胆管炎的治疗中，T管的放置可以有效防止由于胆道内压力过高或切口愈合不佳引起的胆瘘。术后医方对患者病情变化观察不到位，抗感染治疗不到位。
因此，医方围手术期的诊疗行为过错系患者术后出现胆道瘘、腹腔感染、坏死性筋膜炎病情的主要因素，严重感染在一定程度上促进/加重患者脑梗死及其后遗症的发生发展。
然而，考虑患者系老年女性，入院前存在糖尿病、心脑血管病等多基础疾病，长期高血糖微环境造成代谢紊乱，可引起机体的免疫功能障碍，血糖高亦有利于病原菌繁殖，故一定程度上加重感染风险及感染发生的严重程度，不利于术区愈合。此外，糖尿病会导致血管内皮损伤、血液质改变和血流动力学改变，且常伴有血脂异常，进一步加重血管损害，增加心脑血管患病风险及严重程度。故患者脑梗死及后遗症发生主要系其自身病情的不良发展转归所致。患者既往有胆囊切除病史，腹腔粘连严重，手术操作难度较大，考虑其自身因素及严重、复杂的病情在胆道瘘、感染性休克、坏死性筋膜炎的发生发展中亦起到了一定的作用。
原因力评定应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素，因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。综合考虑医方的诊疗行为过错、资质特点等因素，结合患者自身因素、病情的严重复杂程度等，分析认为医方的诊疗行为过错与胆道瘘、腹腔感染、坏死性筋膜炎的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为主要原因；与脑梗及其后遗症的损害后果之间亦存在一定的因果关系，原因力大小为轻微原因。
(三)伤残等级、误工期、护理期、营养期及护理依赖程度评定患者行腹腔镜胆道镜联合取石一期缝合、肠粘连松解、腹腔冲洗，多次感染部位清创引流等治疗，目前临床体征已经稳定，符合鉴定条件。经鉴定机构检查，结合病史记录及手术记录，证实患者术后严重感染继发脑梗死、运动障碍等，目前四肢肌力、肌张力恢复尚可。按照《人体损伤致残程度分级》的相关规定，患者躯体的损害后果未达残疾等级，其精神障碍的残疾等级评定超出鉴定机构鉴定业务范围，建议另行委托其他具有精神障碍鉴定资质的鉴定机构进行鉴定。
患者伤后治疗及恢复初期，日常生活需要他人帮助，存在护理；并需加强营养促进损伤愈合与身体恢复。结合患者伤后治疗及恢复情况，参照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关条款的规定，患者护理期限以365日为宜，营养期限以365日为宜。
关于患者护理人数的委托事项，超出鉴定机构业务范围，不予受理；关于后续康复治疗费的委托事项，按最高人民法院相关规定应以实际发生的费用为准，不宜评定，也不予受理。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
(一)医疗机构A对患者的诊疗行为存在过错，其过错行为与患者胆道瘘、感染性休克、坏死性筋膜炎的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为主要原因；与脑梗及其后遗症的损害后果之间亦存在一定的因果关系，原因力大小为轻微原因。
(二)患者躯体的损害后果未达残疾等级；其精神障碍的残疾等级评价超出鉴定机构业务范围，不予受理。
(三)患者护理期限以365日为宜，营养期限以365日为宜。
(四)关于患者护理人数、后续康复治疗费的委托事项，超出鉴定机构业务范围，不予受理。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，司法鉴定意见认为医疗机构A对患者的诊疗行为存在过错，其过错行为与患者胆道瘘、感染性休克、坏死性筋膜炎的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为主要原因；与脑梗及其后遗症的损害后果之间亦存在一定的因果关系，原因力大小为轻微原因。结合本案实际，本院酌定以医疗机构A承担50%的赔偿责任为宜。
综上，原告请求部分有理，本院对有理部分予以支持；被告
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方各项经济损失共计489297.61元{[医疗费923046.47元（24988.05元+383元+889645.02元+590.4元+7440元）+住院伙食补助费为12650元+营养费7300元+护理费43800元+交通费4000元+鉴定费23115元+器具和卫生用品费666.07元+检测费11600元+复印费800元]×50%-48382.33元×50%}；
二、驳回患方的其他诉讼请求。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。