诊疗经过
据送鉴材料记载，2023年11月4日当事人因外伤致右髋关节疼痛活动受限3个月至医疗机构A就诊，初步诊断为右侧股骨颈骨折等，2023年11月6日00:08突然头痛，检查后诊断为左侧额颞顶硬膜下出血、左侧枕叶血肿等，转入重症医学科继续治疗。患者与医疗机构A发生医疗纠纷，现受法院委托对上述事项进行鉴定。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
根据委托单位提供的现有材料，结合有关医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，依据司法部《医疗损害司法鉴定指南SF/T0097-2021》《人身损害与疾病因果关系判定指南SF/T0095-2021》,参考陈孝平等主编《外科学》(第9版，人民卫生出版社，2018)、中华医学会骨科学分会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2016》、原国家卫健委《内科输血WS/T622-2018》、中华麻醉学会《围手术期输血指南2014》等诊疗规范和文献，结合患者(患者)在医疗机构A(医方)的诊治过程，现分析如下：
(一)关于医方是否存在过错等问题
1.患者因外伤致右股骨颈骨折，行保守治疗后患者症状逐渐加重，患者及家属为求进一步治疗住院待术。
2.静脉血栓栓塞症(VTE)是骨科大手术围手术期发生率较高的并发症，也是病人围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。对骨科大手术病人施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻病人痛苦，降低医疗费用。
血栓危险因素评估方法包括：Caprini血栓风险因素评估，Padua评分，Davison评分，Autar评分等。Caprini风险评估是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具。Caprini风险评估的VTE危险因素评分分为1、2、3、5分项，每分项评分可累加；临床应用时，应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。根据Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。其中风险因素总分≥5分，风险等级为极高危，DVT发生率40-80%,推荐预防方案药物预防和/或物理预防。
骨科大手术围手术期病人需常规进行静脉血栓预防，根据VTE危险度评分情况选择预防措施。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。
抗凝治疗可增加病人出血性并发症风险，所以应充分权衡病人的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的病人，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。我国现有抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制剂类，维生素K拮抗剂，抗血小板药物。
患者入院Caprini评分7分，属于极高危，应该给予基础预防措施，物理预防措施和药物预防措施，应该给予抗凝治疗。抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并据评估结果确定相应的治疗方案。医方没有进行出血风险的评估，没有根据评估结果选择适合的抗凝药物及合适剂量，存在用药中未尽谨慎注意义务的过错。
3.原国家卫健委《内科输血WS/T622—2018》规定，血红蛋白<60g/L和/或红细胞压积<0.18,可输注(红细胞成分)。中华麻醉学会《围手术期输血指南2014》规定，血红蛋白<70g/L需要输红细胞。临床因输血导致的出血比较少见，大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。一般在输血1000ml时补充10%葡萄糖酸钙注射液10ml。
患者入院查红细胞2.59×10¹²/L↓(3.8-5.1),血红蛋白51g/L↓(115-150),总蛋白61.2g/1↓(65-85),白蛋白31.3g/1↓(40-55),球蛋白29.9g/1(20-40),白球比例1.05↓(1.2-2.4),存在重度贫血和低白蛋白血症，医方给予输去白红细胞悬液4U(量约460m1),有适应症。
4.患者损害后果是入院后发生颅内出血。
5.司法部《医疗损害司法鉴定指南SF/T0097-2021》7.3.4规定，医疗行为与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，过错系同等原因。损害后果与医疗过错行为以及患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素均密切相关，若没有发生医疗过错，或者没有患者的自身因素(和/或限于当时医疗水平等因素),损害后果通常情况下都不发生。医疗过错和患者自身因素在损害后果形成的过程中，所起的作用基本相当，难分主次。患者高龄、发生股骨颈骨折后长期卧床、存在重度贫血和低白蛋白血症，原有高血压病和类风湿性关节炎病史，自身疾病因素和体质因素对损害后果的发生存在一定影响。
患者存在VTE极高风险，应该采取抗凝治疗，但医方未进行出血风险评估，没有根据评估结果选择适合的抗凝药物及合适剂量，存在用药中未尽谨慎注意义务的过错，对损害后果的发生存在一定影响。
综上所述，医疗机构A对当事人的诊疗行为存在过错，其过错与当事人的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等原因。
(二)关于伤残等级等问题依据现有送鉴资料，结合鉴定机构法医临床人体检验及影像学检验情况等，针对委托事项综合分析如下：
2023年11月5日当事人因外伤致右髋关节疼痛活动受限3个月至医疗机构A就诊，初步诊断为右侧股骨颈骨折等，2023年11月6日00:08突然头痛，检查后诊断为左侧额颞顶硬膜下出血、左侧枕叶血肿等。后转入重症医学科继续治疗。被鉴定人损害后果是入院后发生颅内出血，结合病历记载、影像学等检查，患者目前伤情稳定，达到评定时机。
1.伤残等级评定据病历记载，当事人诊断为左侧额颞顶硬膜下出血、左侧枕叶血肿等，我中心目前查体见其仍遗留肢体瘫等后遗症，双上肢肌力4级，左下肢肌力5级-,右下肢肌力4级，依据《人体损伤致残程度分级》5.6.1.5“三肢瘫(肌力4级以下)”之规定，目前状况构成六级伤残。
2.护理期、营养期评定依照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)
3.护理依赖程度评定患者脑出血目前遗留肢体瘫痪；原有类风湿性关节炎遗留有双手、双足畸形；右股骨颈陈旧骨折，入院后从未下床活动。以上多种因素对其护理依赖程度均有影响，且原因力区分存在困难，目前其护理依赖程度难以评定。
4.残疾辅助器具以及更换周期评定依据《人身损害后续诊疗项目评定指南(SF/ZJD0103008-2015)》相关条款，当事人可配置以下残疾辅助器具：配置护理床便于护理，配置防褥疮床垫预防褥疮，配置轮椅辅助移动及其他未列举的、确需配置的残疾辅助器具，相关残疾辅助器具具体更换周期建议以实际配置情况为据。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
1.医疗机构A对当事人的诊疗行为存在过错，其过错与当事人的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等原因。
2.患者肢体瘫痪构成六级伤残。建议其护理期、营养期均为自2023年11月6日至伤残评定前一日。目前其护理依赖程度难以评定。残疾辅助器具以及更换周期评定见上述分析。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案经本案鉴定机构鉴定，认定被告医疗机构A对患方的诊疗行为存在过错，其过错与当事人的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等原因。本院对该鉴定意见书予以确认，参照中华人民共和国司法部发布的《人身损害与疾病因果关系判定指南》，并综合考虑其过错程度，认定被告对原告的合理损失承担50％的赔偿责任。
审理中，被告对本案鉴司法鉴定意见书有异议，并申请鉴定人员出庭接受询问。庭审中鉴定人员对被告提出异议的内容进行解释、说明。本院认为，上述鉴定系本院依法委托具有鉴定资质的机构作出，符合法定程序，鉴定意见书符合法律规定的鉴定书应当具有的内容，符合证据的形式要件，本院对该鉴定意见书予以确认，可以作为定案依据。被告未能提供足以反驳的证据证明该鉴定意见存在程序严重违法、结论明显依据不足等情形，应承担举证不能的责任。
二审民事判决书
本院认为，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”以及第一千二百二十一条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”就本案而言，经当事人申请，一审法院依法委托本案鉴司法鉴定意见书，其上载明：“鉴定意见：1.医疗机构A对当事人的诊疗行为存在过错，其过错与当事人的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等原因。2.患者肢体瘫痪构成六级伤残。建议其护理期、营养期均为自2023年11月6日至伤残评定前一日。目前其护理依赖程度难以评定。
残疾辅助器具以及更换周期评定见上述分析。”该次司法鉴定的鉴定机构及鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定方法科学，鉴定意见依据充分，医疗机构A虽主张该鉴定意见存在严重错误，但其并未提供足够证据对自己的主张加以证明，且经一审中鉴定人出庭质证及二审中鉴定机构对医疗机构A的质询进行答复，鉴定方对有关专业问题已进行充分说明，故本院对案涉鉴定意见依法予以采信，一审法院参照案涉鉴定意见中对原因力大小的评定，并综合考虑医疗机构A的过错程度，认定其对当事人的合理损失应承担50%的赔偿责任并无不当，本院依法予以认可。
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方各项损失共计306690元；
二、驳回患方的其他诉讼请求。
二审民事判决书
驳回上诉，维持原判。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。