案件进展
同案尸检与后续医疗过错鉴定合并核对。后续重新阅片不支持原先对肠系膜血管异常的推测，认为肠梗阻源于肠系膜裂孔疝。
鉴定回复指出，患儿以呼吸系统症状就诊且缺乏典型消化道表现，未及时诊断裂孔疝涉及当时医学认识局限；过错评价重点在危重状态下的抢救处置。
重症肺炎与肠源性感染均可能参与脓毒性休克，现有材料无法完全区分各自作用。轻微原因、建议参与度15%的技术评价未被改为更高比例。
诊疗经过
据潍坊市奎文区人民法院提供资料：患者，男，3+月（已故），2023年1月21日14:21因“面色苍白、口唇青紫半小时”入住医方医疗机构A进行治疗，2023年1月21日17:47临床死亡。现患方认为医方的诊疗活动中存在过错，其过错和被鉴定人死亡后果之间存在因果关系。潍坊市奎文区人民法院委托鉴定机构对该医疗损害责任纠纷案件进行鉴定。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
1.经委托单位调取法医病理学鉴定材料（病理切片81张，无大体照片原件，仅鉴定意见书
H2：小肠绒毛上皮自溶、脱落，粘膜下层可见淋巴细胞。粘膜肌层下，肌层与肠浆膜未见明显的炎症反应和出血。浆膜表面未见炎症渗出。
J1、2：肠系膜动脉，肠系膜淋巴结，未见异常改变，未见炎细胞渗出。
J3、4、5：肌层内见片状黄褐色沉淀。
1.2.2014年4月，在澳大利亚墨尔本召开的第20届ISSVA（国际血管瘤和脉管畸形研究学会）大会上，提出对ISSVA分类的全面修订草案，并于2015年发表。表1-4血管畸形（单纯性血管畸形）的ISSVA分类（2014年）：毛细血管畸形（CM），淋巴管畸形（LM），静脉畸形（VM），动静脉畸形（AVM），动静脉瘘（AVF）。……静脉畸形，旧称海绵状血管瘤，是静脉异常发育产生的静脉血管结构畸形，病理上表现为从毛细血管到腔穴不等的扩张血管腔窦，腔内壁衬以正常扁平的内皮细胞，内皮细胞下为一单层基底膜。血窦的管腔壁平滑肌稀少，外膜纤维变性。
静脉畸形通常以单一的静脉结构为组分，也可与其它血管结构混合形成毛细血管静脉畸形或淋巴静脉畸形等混合畸形。……动静脉畸形是一种高流量的先天性血管畸形，由扩张的动脉和静脉组成，异常的动静脉之间缺乏正常毛细血管床[1]。
本纠纷司法鉴定人重新阅经委托单位调取的病理切片，见：肠系膜动脉无异常，未见静脉畸形或动静脉畸形等脉管畸形的表现。
1.3.病理学定义腹内脏器穿过异常腹内孔道，扭曲了正常解剖关系，称为腹腔内疝。临床定义指上述的疝入引起消化道症状，包括腹胀、腹痛及肠梗阻。
先天性异常缺损肠系膜裂孔疝系先天性腹内假性疝，指肠管穿过大网膜、小肠和结肠系膜裂孔疝入的内疝。以小肠系膜裂孔疝多见，好发部位在末段回肠系膜处。有报道71%的缺损发生在小肠系膜，其中回盲部系膜的缺损占小肠裂孔的54%。结肠系膜的缺损占全部系膜裂孔疝的26%，而其中是几个著名的理论。系膜缺损的裂孔通常是单个、圆形，直径为l～3cm。……一旦疝入肠管被囊颈或疝孔卡紧，肠管不通，称为嵌顿性疝。特别是无疝囊限制者，疝入的肠管太多而发生扭绞，则形成绞窄性肠梗阻。发展为肠坏死、穿孔、腹膜炎[2]。
肠梗阻对全身的影响：1.大量体液丢失，导致水电解质失去平衡。可出现严重脱水、酸碱平衡失调和血容量减少，病儿表现为尿少、肾功能不全，甚至休克。2.梗阻部位以上肠腔内毒素渗透到腹腔内，大量吸收可导致中毒性休克。绞窄性肠梗阻出现中毒性休克时，若不及时切除坏死肠袢，中毒性休克无法纠正[3]。
1.4.支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为儿童时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。……病理变化以肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（Kohn孔）向周围组织蔓延，呈点片状炎症病灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导致管腔部分或完全阻塞而引起肺气肿或肺不张。不同病原体造成肺炎的病理改变亦不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡。……病情分类：①轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状；
②重症：除呼吸系统出现呼吸衰竭外，其他系统亦严重受累，可有酸碱平衡失调，水、电解质紊乱，全身中毒症状明显，甚至危及生命。……重症CAP（社区获得性肺炎）临床特征：一般情况差；有拒食或脱水征；有意识障碍；呼吸频率明显增快（婴儿呼吸频率＞70次/分）；有发绀；有呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）；多肺叶受累或≥2/3的肺；有胸腔积液；脉搏血氧饱和度≤0.92；有肺外并发症；判断标准：以上存在任何一项[4]。
断加剧、持续恶化的结果。……脓毒性休克诊断：脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断为脓毒性休克，表现为：1.低血压：血压＜该年龄组第5百分位，或收缩压＜该年龄组正常值2个标准差以下。2.需用血管活性药物始能维持血压在正常范围[多巴胺＞5μg/（kg·min）]或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。3.具备下列组织低灌注表现中3条：⑴心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快（鉴定人注：＞180次/min）。⑵皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。
⑶毛细血管再充盈时间（CRT）延长（＞3s）（需除外环境温度影响），暖休克时CRT可以正常。⑷意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。⑸液体复苏后尿量仍＜0.5ml/(kg·h)，持续至少2h。⑹乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素等)，动脉血乳酸＞2mmol/L[5]。
2.超声软指标指的是一些特殊的超声特征，其意义并不明确，常常为一过性，在晚孕期或出生后不久即自然消退，大多数胎儿并无不良结局，但这些软指标的存在与胎儿染色体异常和（或）妊娠不良结局之间有一定关联。根据所发现孕周的不同，可将超声软指标分为早孕期超声软指标和中孕期超声软指标两大类。……约15%的正常胎儿在中孕期超声检查时会发现软指标，当同时发现其他超声结构异常时，有进一步行介入性产前诊断和遗传学分析的指征，该处理是基于超声结构异常，而非基于超声软指标。
在低危人群中发现的孤立性超声软指标的临床处理较为棘手，这些超声软指标主要是针对胎儿21-三体综合征进行筛查，当超声发现这些软指标时，正后的21-三体综合征风险大于1/250，则建议行介入性产前诊断和遗传学分析。……肠管强回声（EB）：⑴通常被定义为肠管回声等于或超过周围骨骼回声。⑵在正常胎儿中罕见，只有0.6%的中孕期胎儿会出现EB。⑶约15%的21-三体综合征胎儿会出现EB，该指标针对胎儿21-三体综合征前设风险的LR值为1.65。⑷约6%的胎儿会合并消化道畸形，应动态超声监测有无腹水、肠管扩张、肠梗阻的征象。⑸EB可能是胎儿宫内生长受限、羊水或胎盘异常的早期征象，建议随访观察。
⑹胎儿医患囊性纤维化（CF）时会出现EB，该疾病是欧洲裔高加索人最常见的常染色体隐性遗传疾病之一，必要时可对孕妇夫妇进行有关CF基因突变携带者的检查，在此基础之上决定是否对胎儿行CF的产前诊断[6]。
3.肠系膜裂孔疝未发病时，临床上无特征性症状和体征，诊断困难，饱餐后剧烈活动可以诱发该病。既往曾经报告6例先天性肠系膜裂孔疝，术前无一例确诊，其中4例发病超过24小时者出现肠坏死，延误手术有死亡风险。因此，凡临床上出现不明原因的剧烈腹痛、呕吐，病情进展快，中毒症状明显，而腹部体征又不明显时，应考虑到肠系膜裂孔疝的可能。
肠系膜裂孔病需急诊手术治疗，可以采用腹腔镜探查。无肠管坏死时，仅需将肠管复位，如裂孔较小，复位有困难，可适当扩大裂孔，注意保护系膜血管，复位后闭合裂孔。如出现肠坏死，需行肠切除吻合术。同时要探查肠管有无其他器质性病变[7]。
4.2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急。发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音。主要较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰；③气促：多在发热、咳嗽后出现；④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。体征：①呼吸增快：40～80次/分，并可见鼻翼扇动和吸气性凹陷；②发绀：口周、鼻唇沟和指（趾）端发绀，轻症患儿可无发甜；③肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及固定的中细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常，病灶融合时可出现实变体征[4]。
采用综合治疗，原则未改善通气、控制炎症、对症治疗、防止和治疗并发症。1.一般治疗及护理，室内空气要流通，以温度18～20℃、湿度60%为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难，可给予肠道外营养……。
2.抗感染治疗，抗菌药物治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗菌药物……。3.对症治疗：(1)氧疗：有缺氧表现，如烦躁、发绀或动脉血氧分压＜60mmHg时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为0.5～lL/min，氧浓度不超过40%……。⑵气道管理……[4]。
5.脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT≤2s，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml/(kg·h)，意识状态正常。……(二)呼吸、循环支持……循环支持：通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。……积极抗感染治疗……控制血糖……抗凝治疗……[5]。
根据现有鉴定材料，医方对被鉴定人脓毒性休克，未做到早期识别、及时诊断、及早治疗（如未检查血压，CRT；未给予容量复苏等治疗），存在延误诊治的过错。降低了给患者争取手术的机会，和被鉴定人死亡之间存在因果关系。
感染性休克患者在血流动力学监测指标尚未改变之前，组织低灌注和缺氧已经存在，血乳酸水平已经升高。血乳酸＞2.0mmol/L，病死率为80%直至乳酸＜2.0mmol/L或复苏6小时内乳酸清除率≥10%，预示脓毒症患者病死率可能会下降。而血乳酸恢复正常可作为组织灌注改善的指标[8]。
综上所述，医方医疗机构A对患者的诊疗活动中存在未早期识别、及时诊断、及早规范治疗脓毒性休克的过错，与被鉴定人死亡之间存在因果关系。
综合考虑现代医学科学的局限性、被鉴定人所患疾病的凶险性（病情变化快，就诊时病情重）、医疗机构的等级等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于修改〈最高人民法院关于在民事审判工作中适用《中华人民共和国工会法》若干问题的解释〉等二十七件民事类司法解释的决定》，参考《中华人民共和国司法行政行业标准-医疗损害司法鉴定指南》，《人身损害与疾病因果关系判定指南》，医方诊疗活动中的过错与患者目前损害之间存在因果关系，原因力为轻微因果关系：5%～15%（建议15%，供委托方参考）。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
1.医方医疗机构A对患者的诊疗活动中存在过错。
2.医方医疗机构A对患者诊疗活动中的过错与被鉴定人死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因果关系：5%～15%（建议15%，供委托方参考）。
裁判、协议或现有结果范围
现有材料提供了上述鉴定或处理意见，未见可据以确认最终赔偿金额的裁判或协议。鉴定原因力不直接换算为获赔结果。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
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