案件进展
现有材料鉴定回复与既有多发性骨髓瘤案件对应，继续归入本案。其他文件夹中重复存放的该回复不据以建立新病例。
诊疗经过
2015年12月19日被鉴定人因突发性耳聋于医方住院治疗，期间化验示“γ区发现M蛋白”,未重视，2023年12月因“冠心病”再次入医方，检查发现M蛋白明显异常，未予诊治。约7个月后诊断：多发性骨髓瘤，先后予VRd、IRd、DRd化疗、外周造血干细胞采集、KPd、特立妥单抗等多线治疗，病情进展，2025年5月4日救治无效临床死亡。现被鉴定人家属认为医方在诊疗过程中存在过错，诉至法院。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
(一)关于医疗机构A对被鉴定人诊疗行为的评价：
1.患者，女，时年50岁，2015年12月19日因“右耳听力下降，耳鸣3天”入住医方耳鼻喉科，诊断：突发性耳聋(右),2型糖尿病，予营养神经、改善微循环等药物治疗，住院期间(12月20日)血清蛋白检验示：Y区发现M蛋白，建议进行免疫固定电泳检测。12月31日予办理出院。2023年12月19日被鉴定人因“胸痛5年，加重2月”第2次入住医方(全科医学),诊断：冠心病等，予行冠脉支架植入术，住院期间行血清蛋白电泳检验结果示：M蛋白23.04g/L个，M蛋白1%29.2。12月23日予办理出院。被鉴定人首次住院期间，医方对于血清蛋白检验提示“Y区发现M蛋白”未予重视，未进一步行免疫固定电泳检测。
再次住院期间其M蛋白明确异常，伴血沉增快，医方仍未重视，未请血液科会诊或进一步鉴别诊断，未能尽到谨慎注意的义务，医方诊疗行为存在过错。
2.被鉴定人支架手术后半年自感体力较前下降，伴四肢乏力，约半年后出现全身肌肉不适，后出现双肩关节、髋关节疼痛，疼痛部位有酸胀感，呈游走性，位置不固定。于2024年7月13日入住医方血液科，入院后完善相关化验检查，结果示：单核细胞计数0.6710^9/L,红细胞2.8010^12/L,血红蛋白91.0g/L,血小板计数5910^9/L,血沉95.00mm/h;免疫球蛋白G76.20g/L,β2微球蛋白3.27mg/L,免疫球蛋白K轻链25.50g/L,轻链K/λ值25.25;免疫固定电泳：IgG-K阳性，M蛋白154.37g/L,M蛋白1%49.20%。
尿β2m微球蛋白0.234mg/L,尿免疫球蛋白K轻链59.7mg/L。骨髓细胞形态学符合异常浆细胞表型，p53阳性；骨髓活检病理：骨髓增生活跃(90%),异常浆细胞增生，弥漫分布。三系造血细胞减少，网状纤维染色(MF-2级);PET-CT:颅骨、胸骨、双侧肩胛骨、双侧肋骨、骨盆、双侧肱骨及双侧股骨等全身多骨骼见大量轻-高度摄取FDG的溶骨性破坏灶，脾大；医方诊断：多发性骨髓瘤(IgG-K型，R-ISSⅡ期，p53突变)、骨髓纤维化(MF-2级)。
经知情同意后于7月18日开始给予VRD(硼替佐米/来那度胺/地塞米松)方案化疗，同时予莫西沙星、阿普洛韦预防感染以及保肝、护胃、利尿、成分输血、间断丙球增强免疫、水化、碱化等治疗，7月21日下午出现发热，CT提示肺炎，咽拭子查见鲍曼不动杆菌，调整抗生素为美罗培南，加用伏立康唑预防真菌感染。复查血常规示血红蛋白80.0g/L,血小板计数2110^9/L,予输血小板对症处置，7月30日予办理出院。8月19日住院行第2周期化疗。被鉴定人多发性骨髓瘤诊断明确，VRd为首选诱导治疗化疗方案，治疗期间予对症预防及加强抗感染(真菌+细菌)治疗得当，上述医方诊疗行为不存在过错。
但被鉴定人本次入院时骨髓瘤已发展为全身多发骨骼溶骨性破，可能与医方早期未予诊治有关。
3.被鉴定人于2024年9月20日再次入医方，完善免疫固定电泳：M蛋白117.94g/L,M蛋白1%23.60%;白细胞6.0510^9/L,中性粒细胞计数3.0210^9/L,血红蛋白112.0g/L,血小板计数242×10^9/L,评价效果欠佳，同时被鉴定人出现四肢麻木不适，考虑硼替佐米并发神经病变，9月21日调整化疗方案为IRd(伊莎佐米/来那度胺/地塞米松)全口服。10月23日被鉴定人第6次住院，复查M蛋白较前升高，有进展风险，调整治疗方案为DRD(达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松),并于10月24日开始给予DRD方案治疗。10月31日、11月7日、11月14日入院行DRD方案治疗。
11月21日第10次住院，复查M蛋白19.52g/L,病情部分缓解，经知情同意后11月22日开始动员方案，11月26日、27日两次行外周造血干细胞采集，采干后复查血常规：白细胞30.0610^9/L,中性粒细胞计数26.4610^9/I,血红蛋白110.0g/L,血小板计数2310^9/L,血小板计数明显下降。被鉴定人出院后复查M蛋白较前明显升高，12月12日入院，更换KPd(卡非佐米/泊马度胺/地塞米松)方案治疗，12月19日、26日行第2周、3周KPd方案第一周期化疗，第二周期：25年1月9日、16日、23日。
2月6日再次入院评估M蛋白较上次明显升高(从18.45g/L升到23.46g/L),医方考虑KPd方案治疗效果欠佳，建议考虑CAR-T细胞治疗或者双抗序贯自体移植治疗，家属经过商量，要求行埃普奈明联合方案，遂于2月8日开始给予埃普奈明+塞利尼索片+地塞米松方案治疗，13日予办理出院。被鉴定人多线治疗效果欠佳，医方给予相应对症治疗并及时调整治疗方案，外周造血干细胞采集后因病情加重，没有行造血干细胞移植机会。医方遂调整化疗方案，上述医方诊疗行为无明显过错。
4.2025年3月7日被鉴定人因“诊为多发性骨髓瘤7月余，7周期治疗后”第19次住院，入院后查白细胞7.6010^9/L,中性粒细胞计数1.8810^9/L,血红蛋白72.0g/L,血小板计数1310^9/L,血沉29.1mm/h;M蛋白1%32.30%,评估治疗效果不佳，3月11日给予特立妥单抗治疗，次日出现发热，考虑为特立妥单抗相关的CRS,暂停使用并激素抗炎、退热、保肝等处理后好转，3月20日、22日、24日给予特立妥单抗治疗，再次出现发热、转氨酶上升、给予激素、保肝药等对症处理。
被鉴定人血常规三系进行性下降，经验性调整抗生素为亚胶培南西司他丁联合莫西沙星、给予丙球增强免疫、给予G-CSF(瑞白)升白治疗以及艾曲泊帕升板治疗，继续口服艾沙康唑预防真菌感染、间断成分输血支持治疗；3月28日开始咳、咳痰，痰培养：烟曲霉，停用口服艾沙康唑，改为静脉两性霉素B、胆固醇硫酸酯复合物+卡泊芬净、雾化两性霉素B,被鉴定人病情持续进展，全血细胞减少、伴有侵袭性曲霉感染，预后极差，与家属沟通病情，家属表示知情，拒绝化疗/免疫治疗，要求对症支持治疗，拒绝有创抢救，于5月4日临床死亡。
被鉴定人多发性骨瘤恶性程度高，病情进行性加重，多线治疗效果不佳，治疗过程中合并全血细胞减少，侵袭性曲霉感染等，医方给予积极治疗无效，此阶段医方诊疗行为不存在过错。
(二)关于医疗机构A医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：
2015年12月因突发性耳聋于医方住院治疗，期间化验示“Y区发现M蛋白”未予重视。2023年12月因冠心病再次入医方，期间化验检查示：M蛋白明显异常，未予诊治。约7个月后医方诊断：多发性骨髓瘤，先后予VRd、IRd、DRd化疗、外周造血干细胞采集、KPd、特立妥单抗等多线治疗，病情进展，2025年5月4日救治无效临床死亡。因未行尸检，结合送检资料，考虑被鉴定人系原发病多发性骨髓瘤疾病进展，治疗过程中合并严重骨髓抑制，肺部感染，侵袭性肺曲霉菌感染等，最终导致呼吸循环衰竭死亡可能性大。
多发性骨髓瘤(MM)是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，目前仍无法治愈。常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即血钙增高，肾功能损害，贫血，骨病以及继发淀粉样变性等相关表现。
对于高危SMM(高危冒烟型骨髓瘤：符合以下3条中2条及以上：
血清单克隆M蛋白≥20g/L;骨髓单克隆浆细胞比例≥20%;受累/非受累血清游离轻链比≥20者),除非进入临床研究，否则不推荐提前干预，但需严密监测。对于中低危SMM,推荐定期监测和随访。
需要治疗的活动性MM(aMM):适合移植的新诊断患者在移植前需接受诱导治疗，首选治疗方案VRd(硼替佐米/来那度胺/地塞米松)。如患者因周围神经炎无法耐受硼替佐米，可予二代蛋白酶体抑制剂。诱导后主张进行早期自体造血干细胞移植，尤其对中高危患者更为重要。
本案，被鉴定人2015年12月首次住院时医方对于“γ区发现M蛋白”的异常化验指标未予重视，未行免疫固定电泳检测，存在过错。但被鉴定人直至2023年12月再次住院八年间无任何临床症状，当时发现亦仅需要定期监测和随访可能性大。2023年12月住院期间M蛋白明显异常(23.04g/L),伴血沉增快，医方未请血液科会诊，未进一步鉴别诊断，结合后续检查及骨髓瘤的发展规律考虑当时不除外有溶骨性病变，医方的过错导致骨髓瘤未能得以及时诊断，延误其相应的治疗，与被鉴定人损害后果有一定因果关系。
综合考虑，被鉴定人所患多发性骨髓瘤(p53突变),恶性程度高，预后差；多线治疗不敏感，病情持续进展；治疗过程中合并骨髓抑制及严重感染等；2023年12月无明显临床症状，考虑当时为冒烟型骨髓瘤可能性较大；且早期治疗亦存在不良反应(或无效)的可能。其自身疾病的性质、发生、发展及治疗过程中的不良反应是其损害后果的根本原因，医方的过错与被鉴定人损害后果之间原因力大小建议轻微原因为宜。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
医疗机构A在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属轻微原因。
鉴定异议与回复
鉴定异议回复函
一、被鉴定人所患多发性骨髓瘤存在p53突变，该类型恶性程度极高、预后极差，属难治性骨髓瘤；且被鉴定人对于多线化疗(VRd、IRd等)均不敏感，病情持续进展，自身疾病的恶性本质、进展速度是导致死亡的根本因素。2015年首次发现Y区M蛋白时，被鉴定人无任何临床症状，结合后续8年无异常表现，即使医方及时干预，临床也仅推荐定期监测，无需提前治疗，该阶段过错对疾病进展无明显影响；
2023年M蛋白异常时，考虑当时仍为冒烟型骨髓瘤可能性较大，即使医方及时请血液科会诊、明确诊断，也仅能启动定期监测，无法改变疾病最终进展趋势(其所患疾病类型现有的医疗水平本身无法治愈);且早期治疗存在不良反应或无效的可能，无法逆转后续病情恶化。故其病情本身的特点及限于医疗水平等因素，即使没有发生医疗过错，被鉴定人的损害后果通常情况下仍然有较大概率难以避免。我机构综合全面评估自身病情、性质以及医方的过错，依据《医疗损害司法鉴定指南》(SF/T0097-2021)认定医方轻微责任科学、客观、公平、合理。
二、因医方在首次住院期间对于血清蛋白检验提示γ区发现M蛋白未予重视，未进一步行免疫固定电泳检测。再次住院期间其M蛋白明确异常，伴血沉增快，医方仍未重视，未请血液科会诊或进一步鉴别诊断。因医方未发现/未重视异常，也就没有进行告知，即其过错包含未尽告知义务。
三、被鉴定人所患的是p53突变型多发性骨髓瘤，该类型属于高危、难治性MM,恶性程度极高、预后极差，对包括移植在内的多线治疗均不敏感，即使在活动性MM阶段及时行早期移植，也仅能短暂本案鉴定机构缓解病情，无法阻止疾病进展及最终死亡结局。多发性骨髓瘤目前仍无法治愈，存在治疗的局限性，早期移植仅为缓解治疗的手段，而非不能治愈或根治性治疗，对于p53突变这类高危类型，移植的疗效有限，无法逆转疾病的恶性进展趋势，也无法避免晚期骨髓抑制、严重感染等致命并发症的发生。
四、2015年之后的阶段被鉴定人无任何临床症状，8年无异常表现，未达到活动性多发性骨髓瘤(aMM)的需要的治疗标准。根据多发性骨髓瘤诊疗规范，此阶段无需提前干预，无有效根治手段，提前干预的获益性不大，且治疗很大可能增加不良反应。定期随访的目的是及时发现病情变化，是否出现骨髓瘤相关器官损伤，一旦进展为活动性MM,再启动针对性治疗。
五、2023年12月住院期间M蛋白明显异常(23.04g/L),伴血沉增快，医方未请血液科会诊，未进一步鉴别诊断，其过错均已经在鉴定意见中进行详细的阐述。此时虽其M蛋白明显升高，但未出现临床症状，因此大概率仍处于冒烟型阶段。即便如此，鉴定意见也提出“当时不除外有溶骨性病变”,并因此认定医方的过错与后果相关。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条规定，行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据双方陈述及举证，本院认定医疗机构A对患者的诊疗行为中存在医疗过错，结合司法鉴定意见书的鉴定意见，本院酌定责任比例为10%。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。
造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。故医疗机构A应向患者的亲属即当事人赔偿医疗费、护理费、交通费等各项费用。
关于医疗费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，当事人主张医疗费共计216880.51元，经核算，本院予以认定，故根据过错责任比例，医疗机构A应当支付当事人医疗费21688元（216880.51元×10％，四舍五入取整数）。
关于护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条第一、二款规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，按照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本院认为，当事人提交护理合同及发票，主张按84000元计算护理费，并补充提交了转账凭证及收款票据，本院予以采信。
护理费的意义在于保障受害人的护理需求，对其进行护理，是恢复健康的需要，而护理期限是指对受害人进行护理的时间长度，一般应计算至受害人恢复生活自理能力时止，因此结合受害人实际情形以及去世时间，酌定医疗机构A应赔偿当事人护理费8280元[（84000元-1200元）×10%）]。
关于交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，当事人主张交通费用1729.49元，结合侵权事实以及过错比例，本院酌定医疗机构A赔偿当事人交通费200元。
关于住院伙食补助费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。具体到本案，当事人主张每天100元，本院予以准许。当事人共计住院160天，医疗机构A应赔偿当事人住院伙食补助费1600元（100元×160天×10%）。
关于营养费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，患者于2025年5月4日去世，受害人需要补充的营养，往往是基于受害人因侵权行为受到损害，为弥补该损害而实际需要补充的营养，本案因患者去世，实际需要补充的营养因患者死亡而终止，故本院酌定以住院时间160天为营养期限，按照每天50元计算，医疗机构A应赔偿当事人营养费800元（50元×160天×10%）。
关于丧葬费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。当事人主张按照2024年山东省在岗职工年平均工资110732元计算，本院予以准许。故医疗机构A应赔偿当事人丧葬费5537元（110732元÷2×10%，四舍五入取整数）。
关于死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，患者死亡时60周岁，医疗机构A应赔偿当事人死亡赔偿金112888元（56444元×20年×10%，四舍五入取整数）。
关于精神损害抚慰金。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，但是法律另有规定的除外；（二）侵权行为的目的、方式、场合等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受理诉讼法院所在地的平均生活水平。根据本案实际情况及结合责任比例，本院酌定医疗机构A支付当事人精神损害抚慰金10000元。
此外，关于鉴定费，根据当事人提交的鉴定费发票25000元，本院予以认定。故医疗机构A应向当事人支付鉴定费2500元（25000元×10%）。
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方医疗费21688元；
二、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方护理费8280元；
三、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方交通费200元；
五、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方住院伙食补助费1600元；
六、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方营养费160元；
七、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方丧葬费5537元；
八、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方死亡赔偿金112888元；
九、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方精神损害抚慰金10000元；
十、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方鉴定费2500元；
十一、驳回患方的其他诉讼请求。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。