诊疗经过
据送鉴材料记载：患者因“胸痛5小时”于2024年10月26日8时32分至医疗机构A急诊就诊，经完善相关检查，诊断为“胸痛；急性冠脉综合征”,经溶栓治疗后，于12时33分收入院，入院诊断为“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(急性下壁心肌梗死(静脉溶栓术后)、心功能Ⅱ级(Killip分级))2.高血压病2级(极高危)3.高脂血症4.肩周炎5.颈椎病”。经双抗、抗凝、稳定斑块等对症治疗后，被鉴定人于10月27日21时自诉疼痛加重，心前区疼痛、牙痛，查心电图提示溶栓后再次心梗，故行“冠状动脉药物涂层支架置入术+多根导管冠状动脉造影+冠状动脉血管内超声”。
术毕，被鉴定人于10月28日0时23分突发意识丧失，呼之不应，经抢救无效，于10月28日1时30分临床死亡。
患方对医疗机构A的诊疗行为提出异议，现由法院委托我中心对上述委托鉴定事项进行司法鉴定。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
(一)医方诊疗行为是否存在过错患者因“胸痛5小时”于2024年10月26日8时32分至医疗机构A急诊就诊。医方根据主诉、现病史、辅助检查等，诊断急性ST段抬高型心肌梗死成立，被鉴定人发病至入院未达12h,具有行溶栓治疗的条件，无禁忌证，医方可以选择行溶栓治疗。但是根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》,随着STEMI发病时间的延长，溶栓治疗的临床获益会降低。患者就诊越晚(尤其是发病3h后)越应考虑转行直接PCI(而不是溶栓治疗)(I,A)。
虽然医方在溶栓之前明确告知了患方溶栓治疗潜在的风险，但是无客观证据证明，医方在溶栓之前明确告知了其他替代治疗方案，故医方存在替代方案告知不足之过错。
根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》,溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行冠状动脉造影并IRA血运重建治疗(I,A)。根据送鉴的手术影像资料所示，医方开始行冠状动脉造影的时间为2024-10-2723:46,距离溶栓时间已远远超过24h,故医方在溶栓成功后未及时进行冠脉造影检查存在过错。
根据现有送鉴材料，未见医方就诊期间进行过超声心动检查，对急性心肌梗死患者的心功能进行评估，在抢救阶段亦未见医方进行心脏超声检查以排除被鉴定人是否出现了急性心肌梗死相关并发症，故医方存在过错。
被鉴定人于2024-10-27-21:00诉胸痛加重，心电图提示ST段再次升高，医方考虑溶栓后再次心肌梗死。若因患方原因延误了手术时间，医方应在病历中记录被鉴定人发病时间，通知家属时间，家属到场签署手术同意书的时间等以证明手术时机延误与患方因素相关，但是在现有送鉴材料中未见上述记录。依据会后补充材料，仅能证明医方最早告知患方被鉴定人溶栓后再发心肌梗死的时间为2024-10-2721:56,距离被鉴定人再发心肌梗死已经过了约1h,故医方存在病情告知不及时之过错。
被鉴定人行“冠状动脉药物涂层支架置入术+多根导管冠状动脉造影+冠状动脉血管内超声”的开始时间为2024-10-2723:46,手术结束时间为2024-10-2800:18。一般PCI术中监测ACT的时间间隔为30分钟，被鉴定人整个手术历时32分钟，故医方术中未检测ACT不存在原则性过错。被鉴定人突发意识丧失，呼之不应的时间为2024-10-2800:23,距离手术结束仅5分钟，在如此短的时间内，医方未进行术后ACT检测不存在原则性过错。
根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》,血栓抽吸装置对STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL试验结果，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸(Ⅲ,A)。在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓),可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用(Ⅱb,C)。被鉴定人冠脉造影提示回旋支远段完全闭塞，而并非全支闭塞，故被鉴定人回旋支情况是否属于血栓负荷较重有待商榷，且上述指南无硬性要求血栓负荷较重患者必须在PCI前进行血栓抽吸，故无法认定医方未行血栓抽吸存在过错。
经审阅送鉴病案，医方存在病历书写不规范之过错。
(二)关于死亡原因患者因死亡后未进行尸体解剖，故未取得确切的死亡原因。但医患双方对于居民死亡医学证明(推断)书上记载的死亡原因：心源性休克，不持异议。
(三)医方过错与被鉴定人损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小患者的损害后果为死亡。被鉴定人的损害后果是自身疾病特点、医方因素、患方因素、当地的医疗水平以及现有医疗技术的局限性等多种原因形成的后果(即：多因一果)。
无客观证据证明医方在行溶栓治疗前已明确告知患方其他替代治疗方案(如PCI治疗),使被鉴定人失去了尽早以更加适宜手段进行IRA血运重建的机会；医方未按要求及时在溶栓治疗后常规行冠状动脉造影并IRA血运重建治疗，增加了被鉴定人溶栓后再发心肌梗死的风险；医方未进行超声心动检查，不利于医方对被鉴定人心功能的评估；医方未及时将被鉴定人再发心肌梗死的病情告知患方，造成了PCI手术时机的延误。医方上述过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系。
同时应考虑：医方首先选择溶栓治疗不存在原则性过错；被鉴定人存在既往球囊植入术史，其心脏基础较差；术后出现心源性休克为被鉴定人所患疾病及所需治疗手段的固有风险，系可以预见但是难以完全避免的手术并发症；即使医方在被鉴定人入院早期即行PCI术，被鉴定人也不能完全避免因急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架内血栓形成等并发症导致死亡的可能；患方签署手术同意书的时间距离医方告知患方被鉴定人再发血栓的时间为1h余，客观上也延误了手术时机；患方后期拒绝进一步抢救也在被鉴定人的死亡中起到了一定的不利影响；被鉴定人死亡后未行尸检，确切死亡原因不明。
综上所述，被鉴定人的损害后果一方面与其自身疾病发展、所需治疗手段的固有风险等相关，但若无医方过错的发生，被鉴定人的损害后果有可能不会发生。综合被鉴定人自身疾病特点、医方因素、患方因素、当地的医疗水平以及现有医疗技术的局限性等因素考虑，建议因果关系原因力大小为次要到同等之间。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
医疗机构A对当事人的诊疗行为存在过错。医方过错与当事人的死亡后果之间存在一定的因果关系，建议因果关系原因力大小为次要到同等之间。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，根据本案鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》，医疗机构A对当事人的诊疗行为存在过错。医方过错与当事人的死亡后果之间存在一定的因果关系，建议因果关系原因力大小为次要到同等。医疗机构A虽对鉴定意见有异议，但未向鉴定机构提出书面异议，且未提交证据证实其异议，本院对其异议不予采信，本院对鉴定意见予以采信。根据本案具体案情以及医方的过错程度，本院认为，对两原告主张的合法有据的各项损失，以医疗机构A承担40%的赔偿责任为宜。
两原告按照50%的比例主张损失以及医疗机构A辩称仅承担30%的赔偿责任均缺乏依据，本院不予采信。
两原告主张住院伙食补助费总额200元、鉴定费总额22000元、丧葬费总额55366元、死亡赔偿金总额564440元，并提交鉴定费发票予以证实。医疗机构A对证据及各项损失的计算标准均无异议。本院经审查认为，两原告以上四项主张均合法有据，且医疗机构A对计算标准无异议，本院予以支持，应由医疗机构A按照本院确定的责任比例赔偿住院伙食补助费80元、鉴定费8800元、丧葬费22146.4元、死亡赔偿金225776元。
两原告主张医疗费总额9408.06元，其按照医保报销后数额主张，并提交住院病历、医疗费票据、收费明细等证据予以证实。医疗机构A辩称对证据真实性无异议，对外购药物发票一张的关联性及证明目的不予认可，不同意支付，且医疗费个人支付金额为5679.31。本院经审查认为，医疗机构A对两原告主张的在医疗机构A就医产生的门诊和住院费用关联性无异议，本院予以采信。
关于外购药物关联性问题，根据外购药发票记载，当事人购买的药品为注射用磷酸肌酸钠（圣为乐），开票时间为2024年10月26日，在住院病历2024年10月26日的长期医嘱中记载“自定义嘱托ivdripbid磷酸肌酸2.0g”可证实该外购药品与治疗当事人相关疾病的关联性，应予采信。综上，两原告主张医疗费总额9408.06元合法有据，本院予以支持，应由医疗机构A按照本院确定的责任比例赔偿3763.22元。
两原告主张护理费总额309.28元、营养费总额100元，均以住院天数2天为计算期限，护理费按照2025年山东省城镇居民人均可支配收入56444元计算，营养费按照每天50元计算。医疗机构A辩称，护理人员未提交因护理造成收入减少的证据，我院认为应当参照济南市最低工资标准认定。营养费不认可，为医疗营养，费用计入医疗费。本院经审查认为，两原告住院期间其家属进行护理以及适当补充营养属于合理必要损失，相应费用应予支持。两原告计算方式符合法律规定，本院予以采信，故该两项主张均合法有据，本院予以支持，应由医疗机构A按照本院确定的责任比例赔偿护理费123.71元、营养费40元。
两原告主张交通费500元，医疗机构A辩称，未提交证据，不同意支付。本院经审查认为，当事人因就医、亲属对其进行护理等支出的交通费系其因此次医疗侵权所产生的合理损失，应酌情予以处理。结合本案具体案情，对两原告主张的交通费本院酌定为100元，由医疗机构A按照本院确定的责任比例赔偿40元。
两原告主张精神损害抚慰金50000元，医疗机构A辩称，主张金额过高，请法院按照患者的损害后果以及我院的过错程度予以酌定。本院经审查认为，两原告主张精神损害抚慰金符合法律规定，但其主张数额过高，综合考虑医方过错程度、损害后果以及法人侵权等因素，本院酌定精神损害抚慰金为40000元。
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方医疗费3763.22元；
二、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方住院伙食补助费80元；
三、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方营养费40元；
四、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方护理费123.71元；
五、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方交通费40元；
六、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方死亡赔偿金225776元；
七、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方丧葬费22146.4元；
八、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方鉴定费8800元；
九、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方精神损害抚慰金40000元；
十、驳回患方其他诉讼请求。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。