未足月胎膜早破期待治疗监测不足致感染性休克、子宫切除及肾衰案例

01　诊疗经过与关键转折

(一)案情介绍：据委托方提供的鉴定材料，患者因“停经25周+5天，阴道流液3小时”于2023-11-01至医疗机构A住院治疗，诊断为未足月胎膜早破、先兆流产、妊娠合并子宫颈环扎术后等，医方拆除宫颈环扎线及期待保胎治疗，11-0415时发现胎死宫内，予行药物流产，当晚患者出现感染性休克，23:40经阴道助娩出一女性流产儿，流产后阴道出血多，药物促子宫收缩效果欠佳，遂行剖腹探查、全子宫切除术，术后患者带气管插管入ICU,病情危重，多脏器功能衰竭，医方给予呼吸机辅助通气、输血、止血抗感染、CRRT、升压、营养支持等治疗，患者于2024-01-22出院.现因诉讼、赔偿等需要，由法院委托鉴定机构要求医疗机构A为当事人提供的诊疗行为是否存在过错，若存在过.过错与当事人目前损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小行司法鉴定；

并对当事人的伤残等级、护理期(护理人数)、营养其护理依赖程度、后续治疗费用进行鉴定。

02　具体过错：哪一步出了问题

以下按本案鉴定、裁判或已提交材料的观点整理；争议阶段的主张与已经作出的认定分别说明。

1. 胎膜早破期待治疗中，血糖、尿常规、羊水及胎儿情况未得到持续充分监测。患者兼有妊娠期糖尿病及羊水偏少等风险，不能仅靠初期抗感染、促胎肺成熟处理替代后续复评。

2. 胎死宫内后选择药物引产本身有依据；但出现寒战、高热，白细胞下降、中性粒细胞比例升高后，仍仅在同类二代头孢间更换，进入产房前亦缺少完整生命体征监测。进入产房时血压已降至75/35mmHg，感染性休克未被积极阻断。

3. 重症阶段抗菌药调整不规范。初期病原未明时加用万古霉素有依据；两次血培养均为大肠埃希菌且血药浓度超过参考上限后，未尽早停用，增加肾功能已受损患者的用药负担。

03　因果链条：如何导致或加重损害

破膜及母体高危因素增加上行感染风险—感染信号未及时得到充分处理—感染性休克、流产后出血—全子宫切除及重症治疗；严重感染、循环障碍及不规范药物调整又对肾损害进展不利。

不能将全子宫切除与肾衰均概括为一次操作直接造成。鉴定综合疾病严重性、早期感染隐匿及后期救治难度，认定次要原因，分别评定肾功能重度损害及子宫切除的伤残。

04　鉴定结论与案件结果

已有一审判决

鉴定意见

鉴定将医方过错与损害后果的关系评定为次要原因。损害评定方面，肾功能重度下降为四级伤残，全子宫切除术后为七级伤残；护理期180日，原则上1人护理；营养期评定至评残前一日。日常生活活动无需护理依赖，后续仍需定期血液透析，具体费用以实际治疗票据为依据。

法院认定

本院认为，公民享有生命健康权。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构或者其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，当事人于2023年11月1日因停经25周+5天，阴道流液3小时到医疗机构A住院治疗，医疗机构A给予当事人相应的检查、诊断，并对当事人进行手术，术后当事人发生了肾衰竭等症状。本案鉴定机构作出的赣求实中心司法鉴定意见书，认定医疗机构A在当事人诊疗过程中存在过错，过错与当事人目前的损害后果之间存在因果关系，过错原因力系次要原因。当事人、医疗机构A对该鉴定意见书均无异议，本院予以确认。

根据上述鉴定意见，本院酌定医疗机构A对当事人的损失承担35%的过错责任。

对当事人主张的各项损失,本院分析认定如下:1、医疗费，当事人先后在医疗机构A住院治疗、血液透析治疗，其中住院治疗支出医疗费523605.52元，当事人已支付63478.60元，尚有460126.92元未支付；血液透析治疗支出医疗费66768.29元，该款已支付。医疗机构A同意从总的赔偿额中扣除当事人未支付的医疗费数额，本院予以确认，医疗费损失应为206630.83元（590373.81元×35%）。

另医疗机构A主张应当扣除医保报销部分的医疗费作为当事人的实际损失，当事人住院医疗费中由医保统筹基金支付和其他支付的费用，不能免除医方的赔偿义务，医保基金支付数额亦不能冲抵医方的赔偿数额，故医疗机构A的该项主张不能成立，本院不予支持。2、住院伙食补助费可参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天50元计算，住院伙食补助费应为1435元（50元×82天×35%）。

3、护理费，根据司法鉴定意见书，当事人肾功能重度下降评定为四级伤残，全子宫切除术后评定为七级伤残，护理期评定为180日，护理人数原则上为1人，当事人主张护理费标准按照每天109.18元计算，不超过受诉法院所在地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，本院予以支持，故护理费应为6878.34元（109.18元×180天×1人×35%）。4、误工费，当事人未能举证证明其最近三年的平均收入状况，可参照2023年度山东省农村居民人均可支配收入23776元计算，误工费应为6360.89元（23776元÷365天×279天×35%）。

当事人主张在2023年度山东省农村居民人均可支配收入23776元基础上加上人均消费性支出16075元作为计算收入的标准，并无法律依据，本院不予采纳。5、营养费，根据当事人的伤残情况并参照鉴定机构的意见确定，营养费应为1953元（20元×279天×35%）。6、残疾赔偿金，根据当事人的伤残情况并参照鉴定机构的意见确定，当事人肾功能重度下降评定为四级伤残，全子宫切除术后评定为七级伤残，两处伤残叠加，赔偿系数应为72%，按照2023年度山东省城镇居民人均可支配收入51571计算20年，伤残赔偿金应为259917.84元（51571元×20年×72%×35%）。

7、被扶养人生活费，当事人举证证明江苏省2023年度城镇居民人均消费性支出高于山东省2023年度城镇居民人均消费性支出，其要求按照江苏省2023年度城镇居民人均消费性支出标准40461元计算，本院予以支持。当事人之女患方子女现年四周岁，患方子女的被抚养人生活费应为71373.20元（40461元×14年÷2人×72%×35%）；当事人之父仲伟侨现年71周岁，仲伟侨的被扶养人生活费应为18353.11元（40461元×9年÷5人×72%×35%）；当事人之母韩利秋现年72周岁，韩利秋的被扶养人生活费应为16313.88元（40461元×8年÷5人×72%×35%）。

根据法律规定，被扶养人生活费计入残疾赔偿金，不再单独列项。8、鉴定费，有鉴定费发票为证，医疗机构A对此无异议，鉴定费损失应为4970元（14200元×35%）。9、精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度、损害后果等因素综合确定，受害人对损害后果的发生有过错的，应根据过错程度酌减精神损害抚慰金的数额，受害人负主要过错责任的，原则上不支持精神损害抚慰金，但考虑到当事人因流产后致使子宫全切除，且造成肾衰竭，且需长期进行血液透析治疗，给当事人造成极大的身体创伤和精神痛苦，本院酌定支持精神损害抚慰金10000元。

据此，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条第一款、第一千一百八十三条第一款、第一千二百一十八条、第一千二百二十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

裁判或协议结果

一、被告医疗机构A赔偿患方医疗费206630.83元；

二、被告医疗机构A赔偿患方住院伙食补助费1435元；

三、被告医疗机构A赔偿患方护理费6878.34元；

四、被告医疗机构A赔偿患方误工费6360.89元；

五、被告医疗机构A赔偿患方营养费1953元；

六、被告医疗机构A赔偿患方残疾赔偿金365958.03元；

七、被告医疗机构A赔偿患方鉴定费4970元；

八、被告医疗机构A赔偿患方精神损害抚慰金10000元；

上述一至八项合计604186.09元，扣除患方尚未支付的医疗费460126.92元，余款144059.17元，由被告医疗机构A于本判决生效之日起七日内给付患方。

九、驳回患方本案其他诉讼请求。

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