诊疗经过
据送鉴材料记载：2021年11月28日至2021年12月16日患者于医疗机构A行左膝关节置换术，2022年6月23日因摔伤致左股骨远端骨折再次入院行切开复位内固定术治疗。2022年10月25日因左膝肿胀、破溃等再次入该院，期间行“左膝关节置换术后感染清创假体去除旷置术”、“左膝关节双间室置换术、膝关节感染旷置术后翻修术”等治疗，2024年1月8日出院，2024年2月28日至医疗机构C行左膝关节清创术。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
(一)关于损害后果2021年11月28日患者因双膝疼痛、活动受限10余年，加重3年至医疗机构A行左膝关节表面置换术。2022年6月23日因摔伤致左股骨远端骨折再次入该院治疗，经左股骨远端骨折切开复位内固定术后出院。2022年8月14日至2022年8月18日第三次入该院治疗，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、房性早搏等。
后因左膝肿胀、破溃于2022年10月25日第四次入住医疗机构B，经行“左膝关节感染清创VSD负压吸引术”、“左膝关节感染术后VSD去除+冲洗引流术”、“左膝关节置换术后感染清创假体去除旷置术”、“左膝关节双间室置换术、膝关节感染旷置术后翻修术”及抗感染、控血糖、控血压等治疗后于2024年1月8日出院，出院时左膝稍肿胀，左膝刀口甲级愈合。2024年2月28日患者因发烧7天，左膝关节红肿热痛等至医疗机构C就诊，行左侧膝关节清创术，诊断为左膝关节假体植入感染等。2024年5月10日法医学查体见手术切口愈合可，左膝关节肿胀、皮温稍高，活动功能较对侧稍受限(未达25%)。
依据实验室检查、术中所见等，被鉴定人左侧股骨远端骨折行切开复位锁定钢板内固定术后关节内感染存在，经清创VSD负压吸引术、清创假体去除旷置术、双间室置换术、膝关节病损切除术及对症等治疗，目前情况稳定。本案主要损害后果为：膝关节病行左膝关节表面置换术后患者因外伤致股骨远端骨折行切开复位内固定术后发生人工关节内感染行假体去除旷置、双间室置换术以及相应的病程延长、医疗费用增加。
(二)医方诊疗行为的评价
1.2021年11月28日，患者因“双膝疼痛、活动受限10余年，加重3年”入院，诊断为双膝关节病，经对其病史、临床表现、影像学资料进行审阅，认为实施的膝关节表面置换术具有手术指征，术式选择合理，术后检查提示恢复情况较好。
2022年6月23日被鉴定人摔伤入院，左膝关节CT示左股骨远端粉碎性骨折，医方给予的切开复位锁定钢板内固定治疗，以及发生膝关节切口窦道形成、关节内感染后采取的分泌物培养+药敏、清创VSD负压吸引术，VSD去除+冲洗引流术、清创假体去除旷置术、左膝关节双间室置换术+旷置术后翻修术等措施符合病情需要。
2.根据提供的病历材料，被鉴定人患者具有贫血、糖尿病、低蛋白血症等多种易感染因素，2022年6月23日因外伤致左股骨远端骨折就诊，医方在以下方面尚存在过错与缺陷，在外伤、疾病基础上增加了感染风险：①未就其全身状况较差给予充分的关注，没有及时纠正低蛋白等；②实施的切开复位内固定术时间较长，术中未追加抗菌素；③术后管理方面，针对并发症高风险患者，出院后随诊欠及时；鉴于骨折部位特点，选取的手术方案未达到坚强内固定，如术后应用外固定加以保护将更有利于骨折断端的修复。
3.病历书写方面，2022年8月17日(左股骨远端骨折切开复位内固定术后50天余)医方曾为被鉴定人实施中换药，但未就手术切口恢复等情况进行记录、描述，存在不足。
(三)医方过错与损害后果之间的因果关系及原因力现代医学理论认为，人工关节感染是指发生在人工关节植入部位并累及人关节假体及其邻近组织的感染，是关节置换术后的严重并发症，一般分为急性和慢性。急性多由高毒力致病菌感染所致，往往伴随关节肿痛、渗出等急性感染特征，在感染出现的早期假体上的致病菌生物膜尚未成熟，仍能够通过早期干预，在尽可能保留假体的同时彻底清除致病菌；慢性主要分为术后>4周出现感染、从发生急性感染到获得有效诊治的时间>4周，多为低毒力致病菌所致，临床症状持续时间长，感染特征相对温和，但致病菌生物膜已形成，往往伴随骨与软组织的破坏，需要彻底地清理感染病灶并且置换假体。
选择治疗方法时需综合评估分型、患者一般情况、细菌感染情况等因素，单纯应用抗菌药物治疗无法完全治愈感染，仅在特定情况下考虑使用，手术治疗分保留假体和去除假体两种方案。浅表感染、早期深部感染或急性血源感染可选择保留假体清创术，其他类型感染需去除假体，再植入新假体可选择一期或二期翻修，二期翻修术是应用最广的治疗方案。如再植入假体无法重建关节功能，可采用其他挽救手术，包括关节融合术及关节切除成形术，感染无法控制或危及生命时可选择截肢。
本例患者，老年男性，2021年因关节病行膝关节表面置换术，既往糖尿病、高血压病史，本次因外伤致假体周围骨折就诊行切开复位行内固定治疗，入院后检查提示血糖控制欠佳、贫血、低蛋白血症，其外伤特点、手术打击和自身感染高危因素是发生人工关节感染的重要基础原因。医方存在的上述过错与缺陷对骨折后人工关节感染并发症的发生亦产生一定的不利影响，与损害后果具有间接因果关系。综合患者自身情况、医疗过错、医院级别、医疗风险等因素，建议过错原因力为次要。
(四)伤残等级患者此前因自身疾病行左膝关节表面置换术，术后恢复较好，本次人工关节内感染致使原有假体去除旷置后再次行双间室置换术，依据《人体损伤致残分级》附则6.6等，并参照5.9.65)之规定，构成九级伤残。
(六)护理期限、营养期限护理期，是指人体损伤后，在医疗或者功能康复期间生活不能自理，需要他人帮助的时间。营养期，是指人体损伤后，需要补充必要的营养物质，以提高治疗质量或者加速损伤康复的时间。
人其损伤特点及治疗恢复情况，依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
1.医疗机构A在治疗当事人的过程中存在过错，过错与其损害后果之间存在因果关系，原因力为次要；
2.患者左膝关节双间室置换术后构成九级伤残；
3.建议患者的护理期限为534日、营养期限为534日。
裁判、协议或现有结果范围
现有材料提供了上述鉴定或处理意见，未见可据以确认最终赔偿金额的裁判或协议。鉴定原因力不直接换算为获赔结果。
材料与阅读说明
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材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。