案件进展
新增一审判决，分别确定两家医方承担的赔偿项目。伤残仍按九级呈现，赔偿金额以法院分项判决为依据。
诊疗经过
据送鉴材料记载：患者2024年10月7日08:38因“骶尾部疼痛7天”到医疗机构A就诊。当日经阴超声示子宫右后方探及一囊性回声团块；CT示盆腔囊实性占位，尾椎前方囊性结节并钙化。2024年10月14日14:30-19:20“腹腔镜下盆腔病损切除术”,于骨盆底部探及一巨大囊性肿物，大小约10cm×10cm×8cm大小，囊肿壁完整，局部与直肠系膜粘连，穿刺针进入腹腔穿刺囊肿上壁，吸出黄白色脓性液量约400ml。10月16日危急值报告白细胞1.39×10⁹/L↓,昨日夜间突发高热，伴畏寒。2024年10月18日转入医疗机构C，10月23日CT不排除直肠穿孔可能，建议保守治疗。
2024年10月24日转入医疗机构B，当日行“腹腔镜探查+回肠造口术”,见腹腔粘连，可见部分脓苔，左膈下脾周可见少量黄色腹水，肝周可见少量脓苔及淡黄色腹水，中腹部及下腹部粘连较重，遂吸净可见腹水及脓苔。考虑肠漏处已部分粘连包裹，腹腔感染已局限于盆腔，术中决定暂不予以分解盆腔粘连，遂行回肠造口术。2025年3月26日在树兰(济南)医院行“回肠造口还纳术+腹腔镜探查术+肠粘连松解术”,将外置肠袢及周围瘢痕组织及少量正常回肠一并切除共约12cm。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
(一)医疗机构A的医疗行为分析
1.有手术指征，手术方式选择合理根据《外科学(第10版)》“盆腔脓肿较小或尚未形成时，可以采用非手术治疗；脓肿较大者须手术治疗”。根据《盆腔脓肿诊治中国专家共识(2023年版)》“对于诊断困难者可行腹腔镜探查；腹腔镜不仅可以明确盆腔脓肿的诊断，而且也可作为治疗方法之一”。“与开腹手术相比，腹腔镜手术在术野、手术创伤、术后恢复方面可能更有优势”。
被鉴定人2024年10月7日因“骶尾部疼痛7天”到医疗机构A就诊，7天前无明显诱因出现肛门后位肿痛，无发热，进行性加重，以致坐卧不安。入院当日经阴超声示子宫右后方探及一囊性回声团块，大小约12×10.2×7.0cm;CT示盆腔囊实性占位，尾椎前方囊性结节并钙化。其盆腔肿物直径约10cm较大，有手术切除的指征。同时，盆腔腹膜后解剖复杂，空间狭小，腹腔镜技术对于盆腔深处狭窄空间的精细操作更有优势，医方选择腹腔镜下切除术合理。
2.肠瘘与医方手术操作有一定关系2024年10月14日14:30-19:20行“腹腔镜下盆腔病损切除术”,手术记录术中穿刺囊肿上壁，负压吸出黄白色脓性液量约400ml,完整切除腹膜后巨大囊肿。10月16日病程记载昨日夜间患者突发高热症状，体温最高达39.7摄氏度，伴畏寒，10月16日10:25左右憋喘，四肢湿冷等，医方考虑脓毒血症。10月24日医疗机构B手术探查见腹腔粘连、部分脓苔，左膈下脾周可见少量黄色腹水，肝周可见少量脓苔及淡黄色腹水，中腹部及下腹部见腹水及脓苔等，诊断肠瘘。
以上从手术部位及时间关联性上认为，患者肠瘘与医方盆腔病损切除手术操作有关，根据海润家司法鉴定中心本案鉴定机构现有材料考虑可能原因有：①手术直接损伤，②器械热损伤，③“囊肿壁局部与直肠系膜粘连，界限欠清，囊壁表面可见似肉芽的纤维结缔组织生长，富含血供”,手术分离后受血供、感染等影响直肠易穿孔。其中①②属于医疗过错，③属于患者自身因素(脓肿复杂、手术固有风险大)。
3.抗菌药物应用不完善2024年10月14日术中穿刺囊肿上壁，吸出黄白色脓性液量约400ml;术后首次病程记录“术中创面渗血量大，身体抵抗细菌侵袭能力明显下降，加之囊肿内脓性液外溢污染创面，故术后有继续抗感染治疗指征”。10月15日查中性粒细胞比率、降钙素原、C反应蛋白等感染指标明显高于正常范围；当晚突发高热，体温最高达39.7℃,伴畏寒，经药物及物理降温后体温持续高值。对于复杂盆腔脓肿术后，医方应早期联合应用广谱抗生素强力抗菌，之后再根据药敏结果及时调整。
但10月15日高热医方仅应用单一的“盐酸左氧氟沙星注射液”,直至10月16日10:13才医嘱“注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠”,存在一定延误，不利于早期强力抗感染，抗菌药物应用不完善。
4.术后救治不力、延误病情术后一天10月15日晚即严重高热39.7℃、畏寒，10月16日晨采集引流液培养出大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，咽峡炎链球菌；当日出现憋喘，四肢湿冷等。结合手术记录吸出脓性液后“完整切除腹膜后巨大囊肿”,可排除术中大量脓液进入腹腔引起的脓毒血症，医方应考虑有肠漏可能，尽快影像学检查鉴别诊断，根据检查情况考虑手术探查、腹腔引流冲洗等，但其仅“考虑囊肿内脓液吸收及细菌大量入血引起的脓本案鉴定机构毒血症表现”,未见进一步检查及积极外科处理的记录。医方救治不力、延误病情，存在过错。
(二)医疗机构C的医疗行为分析被鉴定人2024年10月18日12:30因发热伴喘憋4天入医疗机构C，入院时感染病情危重，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，抗感染、CRRT等治疗。在生命体征初步稳定后，医方应尽快查找感染源，结合盆腔手术史，应考虑有腹腔感染、脏器损伤的可能，应行腹部影像学检查鉴别诊断等。但直至入院第5天(10月23日)医方发现腹腔引流液粪便样时才行CT检查考虑穿孔，延误肠穿孔的诊治，存在过错。
肠漏持续存在是患者休克难以纠正的根本原因，故医方应权衡利弊予更积极的外科干预措施。但10月23日21:00普外科会诊建议保守治疗，至10月24日09:05在家属要求下才予转院，患者于外院手术治疗。医方在明确肠穿孔后对外科干预的紧迫性认识不足，进一步延误，存在过错。
(三)医疗过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小
1.损害后果被鉴定人2024年10月14日在医疗机构A行盆腔病损切除术后感染性休克。10月18日转入医疗机构C，10月23日CT不排除直肠穿孔可能。10月24日转入医疗机构B诊断肠瘘，当日行回肠造口术等。2025年3月26日在树兰(济南)医院行回肠造口还纳术等，术中将外置肠袢及周围瘢痕组织及少量正常回肠一并切除共约12cm。损害后果为肠部分切除(残疾)。
2.因果关系及原因力大小患方因素：自身骨盆底部巨大囊性肿物(约10cm×10cm×8cm),与直肠系膜粘连，界限欠清，囊肿根部基底宽大，与盆底部局部软组织粘连固定。其瘤体巨大而骨盆底部空间狭小，与直肠系膜粘连，本身手术操作难度大，易损伤周围器官，属于目前技术上不能完全避免的手术并发症；同时盆腔脓肿易发生感染。故被鉴定人发生肠瘘、腹腔感染与自身患有巨大盆腔脓肿局部粘连及手术固有风险有关。
医疗机构A：患者发生肠瘘与医方盆腔脓肿切除术操作有一定关系，且术后医方救治不力、未能及时与肠瘘鉴别诊断等，延误病情。医疗过错与损害后果存在一定的因果关系。
医疗机构C：延误肠穿孔的诊治，明确诊断后对外科干预的紧迫性认识不足，不利于控制腹腔感染及肠瘘修复。医疗过错与病情加重有关。
综上，被鉴定人肠瘘与医疗机构A手术操作有关；而发生肠瘘后，两家医院救治不力、延误病情，不利于腹腔感染的控制及肠损伤的尽早修复。两家医院的医疗过错与肠部分切除的损害后果存在一定的因果关系。而患者自身巨大盆腔脓肿，与直肠粘连、手术难度大、风险高，损害后果是医疗过错与自身脓肿复杂共同作用所致，故建议二医院医疗过错在损害后果中的原因力大小为同等(其中医疗机构A80%,医疗机构C20%)。
(四)伤残等级被鉴定人2025年3月26日在树兰(济南)医院行回肠造口还纳术等，将外置肠袢及周围瘢痕组织及少量正常回肠一并切除共约12cm。其本案鉴定机构肠部分切除术后，依照《人体损伤致残程度分级》第5.9.4.6)条之规定，评定为九级伤残。
(五)误工期、护理期、营养期评定比照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)第8.6.2条及
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
1.医疗机构A、医疗机构C对患者的诊疗行为存在医疗过错，与当事人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议二医院医疗过错在损害后果中的原因力大小为同等(其中医疗机构A80%,医疗机构C20%);
2.患者肠部分切除术后的伤残等级为九级；
3.建议予误工期180日，护理期120日、营养期180日。
裁判、协议或现有结果范围
一审判令医疗机构A赔偿191990.78元，医疗机构B赔偿47997.69元，合计239988.47元。以上为各项判赔金额加总，未见二审材料及履行凭证。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。