诊疗经过
根据委托方提供的鉴定材料，患者2024-07-27以“头痛2小时”为主诉就诊于医疗机构A急诊内科，颅脑CT平扫符合蛛网膜下腔出血表现，初步诊断蛛网膜下出血、大脑动脉瘤破裂出血，予以止痛、止血及补液处理后收入住院，当日予行全脑血管造影+经导管支架辅助颅内动脉瘤栓塞术，术后影像学检查提示颅内血肿，予行左侧脑内血肿钻孔引流术联合尿激酶溶解血肿，并给予降颅内压、缓解脑血管痉挛、减轻脑水肿、降血压等治疗，08-03拔除颅内引流管后患者出现脑疝危象，复查颅脑CT见左侧脑内血肿占位效应及周围脑组织水肿明显，当日急行左侧脑内血肿清除+去骨瓣减压术，08-05转至医疗机构B给予抗感染、祛痰、营养支持、维持内环境稳定等对症支持治疗，于08-09自动出院当日死亡。
现因诉讼、赔偿等需要，由法院委托鉴定机构要求对医疗机构A、医疗机构B为当事人提供的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错与当事人的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
(一)对医疗机构A诊疗行为的分析患者既往有高血压、高血脂病史，长期口服阿司匹林肠溶片，2024-07-2701:06以“头痛2小时”为主诉就诊于医疗机构A急诊内科，患者2小时前无明显诱因出现剧烈性头痛，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，体格检查：血压147/99mmHg,神志清，双侧瞳孔等大，对光反射可，四肢肌力可，颅脑CT平扫符合蛛网膜下腔出血表现，初步诊断：蛛网膜下出血，大脑动脉瘤破裂出血，予以止痛、止血及补液处理后收入住院，01:40患者平车转入重症医学科时血压171/105mmHg,GCS评分11分，Hunt-Hess分级I级，意识模糊，有失语，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力II级，右侧Babinski征阳性，脑膜刺激征阳性，结合其病史、体征及影像学检查，医方初步诊断蛛网膜下出血、高血压病2级(高危)、高脂血症，给予特级护理、降低颅内压、降血压等对症支持治疗，同时行肝肾功能、血凝四项及血小板功能检测AA+ADP等检查，07:00医方告知替代医疗方案(开颅、保守)及全脑血管造影备栓塞术相关风险后，患方知情了解并签字同意，13:43术前查看患者：GCS评分9分Hunt-Hess分级II级，浅昏迷，左侧肢体肌力IV,针对其入院后神志、肢体运动障碍进行性加重，医方高度怀疑动脉瘤再次破裂出血所致，严重再出血可危急生命，当日14:48行全脑血管造影，术中见左侧大脑中动脉M1段动脉瘤，动脉瘤颈累及额干，再次与患者家属谈话，告知可开颅夹闭或介入栓塞治疗，限于院内技术条件等如选择开颅建议转院治疗，术中必要时需支架辅助栓塞以及相关并发症，经家属同意后施行经导管支架辅助颅内动脉瘤栓塞术。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者应在出现症状后尽早进行手术闭塞破裂的动脉瘤，最好在发病24h进行，以改善预后；对于病情分级(Hunt-Hess分级I～III级)前循环破裂动脉瘤患者，行外科学夹闭与介入栓塞治疗均有益于患者，具体治疗方式的选择需综合考虑；本例患者颅内破裂动脉瘤临床诊断成立，具有手术适应证，DAS见囊状动脉瘤突起并有仔瘤突出，直径约2.5×6.2×3.6mm,单纯弹簧圈栓塞困难，经家属知情同意后医方施行全脑血管造影+经导管支架辅助颅内动脉瘤栓塞术未违反诊疗原则。
入院后患者意识及肢体运动障碍等病情加重，医方高度怀疑动脉瘤再次破裂出血所致，建议行脑血管造影排除颅内动脉瘤及脑静脉畸形(如可能一起行动脉瘤栓塞治疗),医方既已考虑动脉再次破裂可能，却未积极复查颅脑CT以进一步评估颅内出血的确切变化情况；结合07-28颅脑CT提示左侧额颞叶片状高密度影，最大横截面约6.7×3.6cm,左侧侧脑室受压，中线结构向右侧移位，不排外患者存在术前动脉瘤再次破裂出血的情形；医方对进展型颅内破裂动脉瘤患者病情评估欠充分，存在过错。
对于需要置入支架的破裂颅内动脉瘤患者，为防止支架内血栓形成，可根据血管内治疗方式选择术前2h)负荷剂量双抗或术中替罗非班+术后双抗方案，本例医方术后同时使用替罗非班+双抗方案治疗欠规范，相较常规治疗方案，一定程度上可增加颅内再出血的风险，医方抗血小板治疗用药方案欠规范，存在过错。
07-27日患者行支架辅助颅内动脉瘤栓塞术后，GCS评分9-12;当脑出血患者GCS评分≤8时，推荐给予有创颅内压监测，本例患者尚未达有创颅内压监测指征，医方予以腰椎穿刺引流并监测脑脊液压力，符合诊疗常规。07-28医方复查患者颅脑CT示左侧颞叶脑内血肿、蛛网膜下腔出血，血肿最大截面积约6.7×3.6cm,左侧侧脑室受压，中线结构向右移位；为避免患者颅内血肿增多，医方于7-2808:45停用替罗非班，7-2908:12停用阿司匹林改服单抗；
对于血肿范围≥3cm的颅内血肿，可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿，本例患者血肿范围有外科治疗指征，医方于7-2910:00行左侧脑内血肿钻孔引流术符合诊疗常规；7-2914:42术后复查颅脑CT示颅内血肿最大截面积约7.0×3.7cm,较术前(7-2908:56)未见明显变化，且第三脑室及左侧侧脑室受压，中线结构向右移位，医方于7-2917:47使用注射用尿激酶2万IU血肿腔注入，8-1复查颅脑CT示颅内血肿最大横截面5.8×2.3cm,较前(7-2914:42)范围缩小，且神志转清；
医方在单纯钻孔引流术后血肿未见明显缩小的情况下，权衡患者获益与风险后，联合引流管内使用尿激酶以促进血肿液化清除，且使用后尿激酶血肿范围缩小，神志转清，达到预期治疗效果，故医方颅内血肿钻孔引流术联合使用尿激酶符合诊疗常规。
患者于08-01神志转清，颅脑CT提示颅内血肿范围较前缩小，08-038:00查房神志清，左侧肢体能遵嘱活动，医方基于防止颅内感染等风险因素考虑，于08-0308:30予拔除颅内引流管，09:35患者呼之不应，双侧瞳孔不等大，复查颅脑CT见血肿范围较08-01增大，第三脑室及左侧侧脑室受压，中线结构向右移位，左侧脑内血肿占位效应及周围脑组织水肿明显，根据影像检查及患者症状，提示拔管后并发颅内出血增多。颅内引流管持续时间一般为7-10天，一般不超过2周，在计划拔管前24h应常规实施夹闭实验，同时密切观察意识、瞳孔及呼吸节律等变化，并复查头颅CT以确保拔管成功；
同时，为了防止置管及拔管并发出血，一般要求在穿刺置管前及引流过程中动态评估患者凝血功能及血小板情况。本例医方在08-03拔除颅内引流管前未积极复查颅脑影像学检查以充分评估颅内血肿引流情况，且基于患者抗血小板及溶栓药物治疗史，未动态评估患者凝血功能及血小板情况，以谨慎对拔管时机作出选择，降低拔管后颅内出血并发症的发生风险；故医方对拔管前评估欠充分，未充分尽到不良风险的防范义务，存在过错。
患者拔出颅内引流管后并发颅内出血增多，出现脑疝危象，当日急行左侧脑内血肿清除+去骨瓣减压术，术中清除颅内血肿约40毫升，载瘤动脉及动脉瘤未见活动性出血，血肿腔出血点给予电凝止血，术后患者持续昏迷，08-05转至上级医院进一步治疗。医方对患者引流管拔出发生病情变化后的处理积极得当，未见明显过错。
(二)对医疗机构B诊疗行为的分析患者于2024-08-05转入医疗机构B，入院诊断大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、基底节出血、高血压病2级(极高危)、肺炎克雷伯菌感染等，给予舒普深强力抗感染并祛痰、营养支持、抑酸、维持内环境稳定等对症支持治疗，住院期间多次复查复查电解质，并采取针对性治疗；08-06采集痰行痰培养，08-07痰培养结果示检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，并于当天加用利奈唑胺片治疗，08-0910:33接危急值痰细菌及培养鉴定产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌，后患者家属考虑病情及预后要求出院，经告知相关风险并知晓签字后，当日11:05患者在气管插管接呼吸机通气状态下自动出院。
医方上述诊疗行为符合诊疗常规，未见过错之处。
(三)医疗机构A诊疗行为与患者损害后果的因果关系患者2024-07-27因“无明显诱因出现剧烈性头痛”入医疗机构A，经完善检查诊断颅内动脉瘤破裂出血明确，经行导管支架辅助颅内动脉瘤栓塞术，术后影像学检查提示颅内血肿，予行左侧脑内血肿钻孔引流术联合尿激酶溶解血肿，2024-08-03拔除颅内引流管后约一个小时患者出现脑疝危象，复查颅脑CT见左侧脑内血肿占位效应及周围脑组织水肿明显，当日急行左侧脑内血肿清除+去骨瓣减压术，08-05转至上级医院给予对症支持治疗，患者病情严重，并发肺部感染及电解质紊乱等，0809自动出院当日死亡。
因患者死亡后未进行法医尸体解剖检验，其确切的病理学死亡原因不明确，现仅根据委托方提供的送鉴材料及陈述会调查情况，结合患者临床症状、辅助检查结果及临床专家意见分析，患者符合脑出血并发肺部感染、电解质紊乱等，最终导致呼吸循环衰竭死亡。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)是一种具有严重危害性的疾病，该疾病预后差，其病死率可高达50%,且患者既往有高血压、高血脂病史，长期口服阿司匹林肠溶片，分析其最终死亡后果与自身所患病情严重，动脉瘤性蛛网膜下腔出血致死率高、总体预后差的疾病特点存在主要因果关系。
医疗机构A在诊疗过程中，对进展性颅内破裂动脉瘤患者病情评估欠充分，经导管支架辅助颅内动脉瘤栓塞术后抗血栓用药欠规范，拔除颅内引流管前评估欠充分，未尽到高度的注意义务，存在过错，上述过错一定程度上增加或加重了患者再出血的风险，与患者最终死亡的损害后果存在一定因果关系，根据SF/T0097-2021《医疗损害司法鉴定指南》7.3.3款之规定，过错系次要原因。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
(一)医疗机构A为当事人提供的诊疗行为存在过错，过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系，系次要原因。
(二)医疗机构B为当事人提供的诊疗行为符合诊疗常规，未见过错之处。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，本案鉴定机构经鉴定认为，（一)医疗机构A为当事人提供的诊疗行为存在过错，过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系，系次要原因。（二)医疗机构B为当事人提供的诊疗行为符合诊疗常规，未见过错之处。本院对该司法鉴定意见书予以确认，故本院认定由医疗机构A对原告主张的各项损失承担30%的赔偿责任。
关于原告的诉讼请求，本院结合其提交的证据及庭审情况认定如下：
医疗费72172.94元，被告对该费用数额无异议，但认为医疗机构B医疗费票据金额显示个人自费金额为5958.6元，原告实际主张数额为9475.57元，本院认为，原告主张的9475.57元系其个人现金支付及其他支付两部分之和，该主张并不违反法律规定，本院予以支持。由被告按72172.94元的30%责任比例赔偿21651.88元。
救护车费用2870元，被告无异议，由被告按30%责任比例赔偿861元。
住院伙食补助费1300元、丧葬费55366元、死亡赔偿金903104元，被告无异议，由被告按30%责任比例分别赔偿原告390元、16609.8元、270931.2元。
误工费2010.32元，原告该项主张，符合法律规定，本院予以支持，由被告按30%责任比例赔偿603.1元。
护理费6497.59元，原告提交的证据可以证实患者住院期间其已实际支出护理费2220元，故该部分支出，本院予以支持。原告主张护理人员工资减少金额4277.59元，因未提交证据证实患者需二人护理，故对此本院不予支持。由被告按2220元的30%责任比例赔偿666元。
营养费650元，原告未提交证据证实患者住院期间需加强营养，被告又不认可，故本院不予支持。
交通费332.4元，本院根据患者的就诊情况，酌情支持200元，由被告按30%责任比例赔偿60元。
被扶养人生活费217073.33元，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费支出标准计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。原告提交的证据不能证实被扶养人付清丧失劳动能力又无其他生活来源，故原告该项主张，证据不足，本院不予支持。
鉴定费17700元，原告该项主张，符合法律规定，本院予以支持，由被告按30%责任比例赔偿5310元。
精神损害抚慰金30000元，原告该项主张过高，本院根据被告的过错程度，酌情支持10000元。
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、被告医疗机构A于本判决生效之日起10日内赔偿患方医疗费21651.88元、救护车费用861元、住院伙食补助费390元、丧葬费16609.8元、死亡赔偿金270931.2元、误工费603.1元、护理费666元、交通费60元、鉴定费5310元、精神损害抚慰金10000元，合计327082.98元；
二、驳回患方的其他诉讼请求。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。