诊疗经过
据送鉴材料记载，2022年8月15日患者因摔伤于医疗机构A手术治疗。患者与医疗机构A发生医疗纠纷，现受法院委托对上述事项进行鉴定。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
根据委托单位提供的现有材料，结合有关医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，依据司法部《医疗损害司法鉴定指南SF/T0097-2021》《人身损害与疾病因果关系判定指南SF/T0095-2021》《法医临床检验规范SF/T0111-2021》《法医临床影像学检验实施规范SF/T0112-2021》,参考陈孝平等主编《外科学》(第9版，人民卫生出版社，2018)、中华医学会编著《临床诊疗指南·骨科分册》(人民卫生出版社，2009)、中华医学会编著《临床诊疗指南·物理医学与康复分册》(人民卫生出版社，2005)、中华医学会编著《临床技术操作规范·物理医学与康复分册》(人民军医出版社，2004)、黄晓琳等主编《康复医学》(第6版，人民卫生出版社，2018)、胥少汀等主编《实用骨科学》(第4版，人民军医出版社，2012)、胥少汀主编《骨科手术并发症预防与处理》(第3版，人民军医出版社，2010)等文献，结合患者(患者)在医疗机构A(医方)的诊治过程，现分析如下：
(一)关于医方是否存在过错等问题
1.患者因摔伤致左小腿部肿胀，入院摄片见左胫骨下段骨折，左腓骨近端骨折，骨折端移位。存在明确手术指征，无绝对手术禁忌症，对患者进行手术治疗符合诊疗规范。
2.病历记载患者术后刀口出现渗液，术后检验报告单提示FR-CRP73.63mg/L,CRP(C-反应蛋白)明显身高，提示可能存在感染，术后第六天出现患处疼疼痛，术后第9天开始刀口持续渗血渗液，术后第17天出现钢板外露并持续渗血渗液。医方应积极排查感染可能或确诊可能存在的感染源，在进行抗生素预防性治疗的过程中，同时进行分泌物培养+药敏试验，医方未能及时针对患者出现的体征采取合理的医疗行为，未能适时介入治疗，未尽到应尽的诊疗义务，存在过错。
3.卫生部《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》指出，外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。
患者择期手术，I类切口，术前无感染表现，患者术后发生慢性骨髓炎属于外科手术部位感染中的器官/腔隙感染，其发生除了其他有关因素，不排除与“术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况”等手术方面的某一种因素或多种因素相关，医方存在未尽谨慎注意义务的过错。
4.中华医学会《临床诊疗指南·骨科分册》针对胫腓骨骨折的诊疗规范中，未对骨质疏松的评估与干预进行规范及要求，《老年骨关节炎及骨质疏松症诊断与治疗社区管理专家意见》为推荐意见，故医方未对骨质疏松进行评估与干预未违反医疗原则，不存在过错。
5.《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”。医方针对患者的“病情告知书”中包含补充诊断“左外踝骨折”,存在告知不完善的过错。
6.病历记载，患者出院换药见：“中部刀口见少量渗出液，钢板外露···”,患者出院时存在需要住院处理的并发症(钢板外露),不符合出院标准，医方应劝阻出院并进一步检查治疗，或转上一级医院治疗。医方未见到应尽的诊疗义务，存在过错。(《胫腓骨干骨折临床路径》)医疗机构A对患者进行手术治疗符合诊疗规范，但术中未尽到小心谨慎义务导致术后出现切口反复渗出并感染；术后未进行分泌物培养+药敏试验，未能及时针对患者出现的体征采取合理的医疗行为，未能适时介入治疗，导致感染逐渐加重，使患者丧失早期控制感染的可能；患者不具备出院条件且医方未对其需进一步治疗情况进行风险告知，存在过错；
患者的损害后果为刀口部位感染及感染引起的并发症。以上过错与患者的损伤后果之间存在因果关系，评估原因力大小为主要原因。
医方其他过错，如病情告知不完善、病历书写等过错，与患者损害后果不存在因果关系，本次鉴定不再赘述。
(二)关于伤残等级等问题
1.患者因胫腓骨骨折并慢性骨髓炎形成，经长期制动治疗导致邻近踝关节活动功能受限，经目前查体测算，左踝关节活动功能丧失85.7%,依据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.10“一踝关功能丧失75%以上”之规定，构成九级伤残。
2.患者左胫腓骨骨折并感染慢性骨髓炎，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范GA/T1193-2014》
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
1.医疗机构A对当事人的诊疗行为存在过错，其过错与当事人的损害后果之间存在一定因果关系，评估原因力大小为主要原因；
2.患者之损伤，构成九级伤残；误工期，护理期，营养期分别评定为24个月、19个月、12个月。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，本案的争议焦点为：一、中医医院要求重新鉴定有无事实和法律依据；二、当事人要求中医医院支付各项损失共计470304.11元有无事实和法律依据。
关于争议焦点一。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。
”本案鉴定机构是由本院依法对外委托双方当事人共同选定的，鉴定机构和鉴定人员具有相应资质，鉴定意见系根据相应病历资料、影像报告单等材料参照相关行业标准作出的，中医医院虽有异议，但未提供证据证明该鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形，且本案鉴定机构对中医医院的异议申请进行了详细回复，并就当事人九级伤残的鉴定结论是“当事人自身疾病还是医院的诊疗行为亦或者是多方面原因共同作用的结果、参与度多少”，经本院向本案鉴定机构函询，鉴定中心亦向本院进行了回复，故对被告中医医院的重新鉴定申请，本院不予准许。
关于争议焦点二。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，当事人在中医医院住院治疗，与中医医院形成医疗服务合同关系。本案鉴定机构出具司法鉴定意见书中载明：医疗机构A对当事人的诊疗行为存在过错，其过错与陈风芹的损害后果之间存在一定因果关系，评估原因大小为主要原因，故被告中医医院依法应当承担侵权责任，再结合本案实际情况，考虑到当事人的伤残后果，本院认定中医医院承担70%的赔偿责任为宜。
《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第一千一百八十三条第一款：“侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。”当事人因此医疗事故造成的损失包括：
关于医疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
4829.65元＋19元＋7123.62元＋1488.50元＋520.50元+264.11元）。
关于营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”之规定，当事人主张的营养费应为10800元（30元/天×30天×12）。
关于住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条第一款：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”之规定，结合单县机关单位工作人员出差伙食补助费每天80元、菏泽市外机关工作人员出差伙食补助费每天100元的标准，当事人主张的住院伙食补助费8760元（80元/天×52天＋100元/天×46天）。
关于护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”之规定，本案中当事人并未提交护理人员的相关信息，本院酌情按照每天100元标准进行计算，故当事人主张的护理费57000元（100元/天×30天×19）。
关于误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条之规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”之规定，当事人系农村居民，且以达到法定退休年龄，本院酌情按照山东省农村居民人均可支配收入标准进行计算，故当事人主张的误工费为49822.03元（25257元÷365天×30天×24）。
关于残疾赔偿金，本案鉴定机构向本院出具的答复中明确载明“患者左胫骨骨折后感染，病程迁延致踝关节长期制动是导致踝关节活动受限的主要因素。患者骨折为目前损害后果的始动因素，医方的过错可能导致了两种情况：1、剥夺了患者治愈的权利或可能；2、导致患者损害后果加重。综合以上两种因素，并结合医方诊疗经过判定医方过错与损害后果（踝关节活动受限）存在因果关系，起主要作用”即当事人左踝关节活动功能丧失85.7%构成九级伤残是由当事人自身踝关节骨折以及被告医院的医疗过错共同导致，被告医院的诊疗过错与当事人九级伤残（左踝关节活动受限）后果存在因果关系，起主要作用。
因此，本院酌情认定被告中医医院对当事人九级伤残的后果承担70%的责任，当事人主张的残疾赔偿金为151373.60元（54062元×20年×20%×70%）。
关于被抚养人生活费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费支出额。
”之规定，当事人主张的被抚养人生活费应为7906.25元（31625元×5年×20%÷4）。
关于交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”之规定，当事人提交的部分交通发票不能证明与本案的关联性，本院酌情支持交通费2000元。
关于住宿费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条第二款：“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”当事人提交的上述住宿费发票不足以证明其因客观原因不能住院治疗，无法证明与本案的关联性，故对其主张的住宿费，本院不予支持。
关于鉴定费14080元，案涉鉴定费系当事人为证明被告中医医院的医疗过错以及其自身伤残等级、护理期、误工期、营养期限而支出的必要费用，应由被告中医医院按照责任比例负担。
当事人以上损失共计393768.11元。根据双方的责任比例，被告中医医院应对赔偿当事人各项损失共计275637.68元。关于精神损害抚慰金，结合被告中医医院的过错程度及本案实际，本院酌情认定10000元，故被告中医医院应当赔偿当事人各项损失共计285637.68元。
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方各项损失包括医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费等共计285637.68元；
二、驳回患方的其他诉讼请求。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。