诊疗经过
据送检材料记载，患者因颅脑外伤转入被告医疗机构A，接受开颅手术，术后死亡。患方与被告医院发生医疗纠纷。现送检法院委托我中心进行司法鉴定。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
1.依据送检病历材料记载，2025-05-19上午，患者因骑两轮电动车撞至头部外伤，首诊于医疗机构B行头CT检查明确右侧硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血后，于当日约9:10转入医疗机构A急诊科，以“车祸外伤后头疼、呕吐、意识障碍”于约9:44收入住院。医院结合患者病史、症状体征及辅助检查结果，给予创伤性硬膜下出血、多发性大脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、肺炎、颅骨骨折、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架植入术后状态、陈旧性脑梗死、冠状动脉硬化性心脏病、高血压病1级(极高危)、血糖升高等的初步诊断符合临床诊疗思维。
2.创伤性颅脑损伤是因暴力作用于头颅引起的损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折及脑血管、脑组织和神经损伤，无论是单独发生还是合并有其他部位的损伤，都是一种高死亡率和高致死率的严重损伤。其中在原发性脑损伤后的各个阶段中，比如伤后即刻、复苏期、院内转运、外科手术围手术期间等，均可出现颅内压增高、合并各类感染导致的体温升高等继发性病情，且可显著增加致死率和致残率，严重影响患者预后。
本案中，患者院外头部外伤导致颅骨骨折、多发性大脑挫裂伤、创伤性硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血，伤后短暂性意识不清伴恶心呕吐，入院查体呈嗜睡状、瞳孔对光反射迟钝、颈抵抗明显、左侧肢体肌力下降，GCS评分E3V5M6,提示患者颅内原始伤情较复杂、病情程度重，病程中具有出现颅内出血加重及颅内压、体温、血压等异常改变可能。医院予特护、报病危、完善检查并止血、抑酸护胃等对症支持治疗符合患者病情诊疗需要。
患者入院当日意识障碍呈逐渐加重特点(嗜睡→昏睡),下午(约15:24)复查头CT显示颅内出血较前增加，拟急症开颅手术，术前向患方告知替代治疗方案(继续保守治疗)及手术相关风险性，可见《手术知情同意书》及患方签字字样。在此基础上，于当晚约17:39送入手术室行开颅血肿清除减压术。以上诊治符合患者病情诊疗需要及临床诊疗的程序性要求。
3.审查送检病历，医院神经外科手术操作过程顺利，术后患者意识障碍程度好转，在药物镇静状态下刺激肢体有回缩，血气分析基本正常，给予纤维支气管镜吸痰后拔除气管插管。2025-05-22复查颅脑CT符合术后所见特点，胸部CT显示肺部炎症也较前好转，血气分析结果基本正常，患者颅脑手术取得了临床预期效果，上午转回神经外科普通病房继续治疗符合临床诊疗基本原则性要求。
2025-05-22晚患者开始出现发热，23:40出现明显呼吸急促、憋喘，氧饱和度90%,次日(2025-05-23)0:12紧急转入重症监护室予气管插管呼吸机辅助呼吸等，患者血检验结果显示白细胞降低(2.12×10⁹/L)、C反应蛋白升高(91.05mg/L)、降钙素原升高(0.68ng/ml),胸部CT显示双肺多发斑片状高密度影，部分实变影，后续血培养结果为肺炎克雷伯菌(多重耐药)。因此，患者具有神经外科术后出现重症肺炎，经补液、抗感染等对症支持治疗后重要脏器功能衰竭死亡临床病情演变特点。本次鉴定对此分析说明如下：
(1)患者近60岁，既往有高血压、脑梗塞、血糖升高病史(遗留左侧肢体力量差),曾2次行冠脉PCI术，提示患者自身合并基础性疾病较多。一方面，患者死亡后未行尸体解剖检验，具体死亡原因及自身重要脏器基础性病变程度以及在本次颅脑术后病情演变过程中起到的联合/辅助作用情况不详，对本次鉴定完整评价医院诊疗行为及诊疗行为与患者死亡的因果关系和因果关系程度具有一定不利影响，患者死亡后未经尸体解剖检验的责任归属需由法庭审理明确。
另一方面，患者于2025-05-19下午约15:24复查的头CT显示颅内出血增加，继续保守观察有病情进展加重导致脑疝死亡的客观风险性，但患者CT中脑室大小正常、中线居中，鉴于其基础病情较复杂特点，针对本次颅脑外伤手术的围术期各种风险性均较高。对此，医院术前虽已告知了保守替代治疗方案，但在保守治疗方案的评估和告知充分性方面存在欠缺，可影响患方的充分知情及对治疗方案的选择。
(2)广泛耐药革兰阴性杆菌，是指除1~2类抗菌药物外，几乎对所有类别抗菌药物均不敏感的革兰阴性杆菌，常见菌种包括肺炎克雷伯菌，院内可主要分布于ICU、神经外科病房等，出现感染的危险因素可包括严重原发病、老年人、入住ICU、外科大手术等。该病菌是典型的条件致病菌，通常存在于人体肠道、呼吸道等部位，在机体免疫力下降等情形下，容易引发严重感染，而由于其广泛耐药特点，所致感染后的病情程度常比较重、进展也常比较迅速、病死率极高。
如上所述，患者神经外科术后意识较前改善、查体能简单配合、生命体征平稳、血气分析中无明显异常、肺CT无明显炎症，达到了转出ICU指征。转出后患者发生肺炎克雷伯菌感染，为临床上可以预见但尚无法完全杜绝其发生的院内获得性感染情形。审查送检病历，在针对该重症感染的诊治过程中，①2025-05-22晚开始出现发热，医院予退热药物应用，当晚20:00之后患者出现呼吸急促(最快40次/分),有痰鸣音吸痰困难，指脉氧不断下降，及时请相关科室会诊协助进行及时有效吸痰或尽早气管插管对患者病情具有积极意义，医院在23:58医嘱转重症监护室，此后气管插管呼吸机辅助呼吸，在针对患者出现异常情况的处置及时性方面略显欠缺；
②医院在患者转入重症监护室后给予镇静镇痛、电子支气管镜吸痰、肺泡灌洗、补液、抗感染、抗炎、祛痰、纠酸、脱水降颅压等对症支持治疗，患者病情持续危重，多脏器功能不全，医院提出ECMO支持，患方拒绝。患者具有最终因重要脏器功能衰竭死亡的临床病情演变特点。医院在后续的诊治中未见存在明显过错。
综上所述，医疗机构A在对患者的诊疗过程中，给予患者的初步诊断、手术方案及术前告知程序符合临床诊疗基本要求，但患者基础疾病多，在脑出血量增加后，未见充分评估保守治疗方案和对患方进行充分的告知，在转入普通病房后针对患者出现异常情况的早期处置及时性方面存在欠缺，说明医院的医疗行为存在过错，与患者创伤性颅脑损伤接受开颅手术后出现严重感染进展至重要脏器功能衰竭死亡的损害后果存在一定因果关系。
损害后果因果关系中医疗过错原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：(1)患者创伤性颅脑损伤明确，颅内伤情较复杂、病情程度重，病程中有颅内病情进展及各种并发症发生的客观风险性；(2)医院已告知有继续保守治疗的替代治疗方案，并已取得患方签字同意；
(3)肺炎克雷伯菌感染属于临床上无法杜绝其发生的院内获得性感染情形，一旦发生，病情程度重、预后极差；(4)医院的医疗过错；(5)医院相应的医疗水准及临床医学的局限性因素；(6)患方拒绝ECMO支持的不利因素；(7)患者死亡后未行尸体解剖检验，诸多问题难以在法医病理学层面给予明确。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微原因范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合庭审情况以及被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
医疗机构A在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡的损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微原因范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合庭审情况以及被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。
鉴定异议与回复
鉴定异议回复函
1.《司法鉴定程序通则》中明确指出，司法鉴定实行鉴定人负责制度。SF/T0097-2021《医疗损害司法鉴定指南》中对此也指出，司法鉴定采用鉴定人负责制，鉴定过程中根据需要聘请相关医学专家提供咨询意见，但其意见仅供鉴定人参考，鉴定人对鉴定意见负责。
关于患者颅脑创伤的手术指征问题，其中在《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》中已指出，对于进行性意识障碍的急性颅脑创伤患者，CT显示脑挫裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显、颅高压无法控制的患者，推荐手术治疗。本案中，①患者入院后意识障碍呈逐渐加重特点(嗜睡→昏睡),复查头CT可见颅内出血较前明显增加，表现为脑挫裂伤伴血肿形成，继续保守观察有病情进展导致脑疝的可能性，而在脑疝发生后再进行手术干预的手术效果无疑会较差，因此医院提出手术治疗方案符合患者病情诊疗需要；
②我中心鉴定文书之中，同时已指出了医院此时虽已告知了保守替代治疗方案，但在保守治疗方案的评估和告知充分性方面存在欠缺，影响患方的充分知情及对治疗方案的选择，为医院过错内容之一；
③本案患者颅脑手术取得了临床预期效果，患者并不是由于颅脑手术直接导致最终死亡的情形，而是在颅脑术后病情已相对平稳基础上，出现重症感染，且为肺炎克雷伯菌感染，此为临床上可预见但无法完全能杜绝发生的院内获得性感染情形；④就患者最终死亡结果而言，肺炎克雷伯菌感染后的严重病情程度、诊治难度是重要影响因素，与前期颅脑手术无直接关联。
2.本次鉴定无法以治疗效果不理想直接反推临床诊疗行为，就广泛耐药病菌感染而言，其临床病情常呈进展加重特点、预后差。关于此期间的客观事实问题超出本次技术鉴定评价范畴，请向法庭举证说明。但我中心已指出医院在患者转入普通病房后针对患者出现异常情况的早期处置及时性方面存在欠缺，系医院过错内容之一。
3.临床上，各种病菌培养结果是需要一定时间才能出具的，本案患者颅脑术后医院即有抗生素的应用，后续也有调整抗生素进行抗感染治疗。如上所述，广泛耐药病菌感染的诊治具有相当难度，病死率高。本案患者死亡后未行尸体解剖检验，是否为用药问题导致病情进展(如过敏)等无法明确，但审查现有送检病历材料，医院的抗感染、补液等药物应用符合患者病情诊疗需要及临床诊疗基本原则性要求。
4.本案在专业技术层面，原因力程度不予调整，具体考量因素详见鉴定意见书，本次复函不再赘述。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案经本案鉴定机构鉴定，认定医疗机构A在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡的损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微原因范围。
本院认为，该鉴定意见系本院依法委托具有鉴定资质的机构作出，符合法定程序，鉴定意见书具有客观性和合理性，符合证据形式要件，本院对该鉴定意见书予以确认，可以作为定案依据。参照中华人民共和国司法部发布的《人身损害与疾病因果关系判定指南》，并综合考虑被告过错程度，本院酌定：患方的各项损失，被告医疗机构A按10%的过错参与度承担责任。
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内支付患方各项损失共计138969.6元；
二、驳回患方的其他诉讼请求。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。