今天说一下患者体检偶然发现未破裂颅内动脉瘤，原本没有明显症状，接受介入栓塞、支架辅助栓塞或者血流导向装置治疗以后，却发生术中破裂、脑出血、脑梗死、昏迷甚至死亡的医疗纠纷。
未破裂动脉瘤案件的第一争点不是并发症有没有写进知情同意书，而是手术收益是否足以覆盖手术风险。大多数未破裂动脉瘤并不会立即破裂。是否干预，需要结合直径、部位、形态、生长情况、既往蛛网膜下腔出血史、家族史、年龄、基础疾病和患者意愿综合判断。不能仅凭“发现了动脉瘤”就直接推导出必须手术。
首先要审查破裂风险评估。病历应说明动脉瘤位于前循环还是后循环，大小和瘤颈宽度如何，有无子囊、分叶、形态不规则或者复查增大，患者是否合并难控制的高血压以及其他风险。对体积小、形态规则、风险较低的病变，还应说明为什么不选择影像随访和危险因素控制。
其次要看治疗方式选择是否合理。显微夹闭、单纯弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置的适用场景、抗栓需求和并发症不同。医方应结合动脉瘤位置、瘤颈、分支血管关系和操作者经验进行选择。若为追求微创而忽视复杂解剖，或者在缺少相应技术和抢救能力的机构实施高难度介入，责任空间会增加。
术前准备也应完整。需要核对CTA、MRA、DSA及三维重建，是否评估责任分支和侧支循环；使用支架或血流导向装置时，双联抗血小板准备、血小板功能检测以及出血和缺血风险是否经过评估；肾功能、凝血功能、过敏史和麻醉风险是否得到处理。
术中发生出血或缺血不等于当然有过错，但要审查具体操作。导丝是否进入错误分支，微导管和弹簧圈是否穿破瘤壁，支架位置是否影响重要分支，造影是否及时发现外溢、血栓或者远端血流减少，肝素和抗血小板药物是否根据出血情况调整。完整动态DSA比简化的手术记录更能说明问题。
并发症发生后的补救速度直接影响责任判断。术中破裂时是否立即控制出血、逆转抗凝、降低颅压并联系神经外科；发生血栓时是否及时实施溶栓、取栓或其他再通措施；术后出现头痛、呕吐、偏瘫、失语和意识下降时是否立即复查影像，而不是按麻醉反应继续观察。
知情同意必须说明保守随访、显微夹闭和不同介入方式的主要利弊，尤其要让患者理解自然破裂风险与手术即时风险之间的权衡。风险告知不能替代手术指征，也不能把医方本应避免的操作失误转化为患者自担风险。
因果关系通常分为三种。无充分手术指征却因介入直接受损，指征过宽与损害关系较直接；有干预指征但准备、操作或抢救存在缺陷，应评估这些缺陷对损害增加的原因力；指征明确、操作规范、补救及时而仍发生难以避免的并发症，医方责任可能较低。
家属应调取历次影像及原始数据、动脉瘤测量和风险评估、术前讨论、知情同意、抗血小板和抗凝执行单、麻醉记录、完整动态DSA、耗材型号、术后神经查体以及并发症抢救记录。最关键的是把自然风险、手术必要性、具体操作和补救过程分别审查，不能只看最终发生了脑出血或脑梗死。