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今天说一下患者因突发胸背部撕裂样疼痛、晕厥、腹痛或者肢体缺血就诊，医院没有及时识别主动脉夹层，或者确诊后在血压心率控制、手术转诊和并发症处理方面出现延误，最终发生破裂、心包填塞、脏器灌注不良、截瘫、脑梗死甚至死亡的医疗纠纷。
主动脉夹层本身极其凶险，尤其急性A型夹层随时可能破裂死亡。判断医疗责任不能以“病死率高”作为终点，而要还原患者从首次出现危险信号到完成CTA、明确分型、启动控制性治疗以及进入手术或转诊流程的每个节点。
首先看是否识别典型和不典型表现。突发并在开始即达到高峰的胸背部疼痛、两侧血压或脉搏不对称、新出现主动脉瓣关闭不全杂音、晕厥、神经功能缺损和肢体缺血均属重要线索。老年患者也可能以腹痛、呼吸困难、脑卒中样表现或者休克起病，不能只因没有典型撕裂痛就排除夹层。
其次看检查路径。对临床高度怀疑者，应尽快完成覆盖主动脉全程的增强CTA；不能因为胸片或心电图未见特异异常就排除夹层。肾功能异常和造影剂风险需要权衡，但在危及生命的急症中，不能无理由长期等待普通超声、重复化验或者床位。
确诊以后应立即进行镇痛、心率和血压控制，降低主动脉壁剪切力，同时严密监护意识、尿量、肢体灌注和乳酸变化。用药不能只追求把血压降下来，还要防止过度降压造成脑、肾和肢体灌注进一步恶化。
急性A型夹层通常需要紧急心外科手术评估。医院没有手术能力时，应尽快联系能够实施主动脉手术的中心，并在转运前完成必要稳定处理。把患者长时间留在普通病房观察，或者反复沟通而没有实质启动转诊，可能使其在等待中发生破裂。
急性B型夹层是否腔内治疗，要看有无持续疼痛、难控高血压、主动脉扩张、破裂征象、分支灌注不良等复杂因素。不能把所有B型夹层都立即支架，也不能对已经出现肠缺血、肾缺血、下肢缺血的复杂B型夹层长期保守治疗。
围手术期还要审查脑保护、脊髓保护、分支血管重建、出血和凝血管理。术后出现肢体无力、少尿、腹胀乳酸升高、意识变化或者引流异常时，应及时排查脑梗死、脊髓缺血、肠系膜缺血、肾灌注不足、吻合口出血和心包填塞。
因果关系应分别分析漏诊延误、手术时机、具体技术和术后救治。患者到院时已破裂休克，与到院时尚稳定、在数小时等待后才破裂，原因力判断明显不同。只要及时诊疗能够显著增加避免破裂或减轻器官缺血的机会，延误就可能与损害加重存在因果关系。
家属应调取急诊分诊、双侧血压和脉搏记录、D二聚体和心肌标志物、全部CTA原始影像、心外科会诊、转诊联系、救护车记录、连续血压心率、手术和体外循环记录以及术后灌注指标。主动脉夹层案件最重要的是分钟级时间轴，而不是笼统比较住院天数。