今天说一下孩子出生以后没有哭声、没有自主呼吸，或者只有微弱喘息，心率也比较低，医院没有及时进行有效通气，或者在气管插管、胸外按压、使用肾上腺素和复苏后监护过程中处理不规范，导致孩子发生缺氧缺血性脑病，最终脑瘫或者死亡的医疗纠纷。
这类纠纷最常见的场景是，产妇因为胎心监护异常、羊水污染、胎盘早剥、脐带脱垂或者产程停滞进行阴道分娩或者紧急剖宫产。
孩子出生以后全身松软，面色苍白或者青紫，没有哭声，呼吸非常微弱。助产人员先拍打足底、反复吸痰，又给孩子吸氧，但是没有立即进行有效的正压通气。
几分钟以后，孩子的心率仍然很低，血氧饱和度也没有上升，医院才临时通知新生儿科医生到场。等到完成气管插管、胸外按压和使用肾上腺素时，孩子已经经历了较长时间的严重缺氧。
孩子虽然恢复了心跳，但随后出现意识反应差、肌张力异常、惊厥、喂养困难和呼吸异常，被诊断为中度或者重度新生儿缺氧缺血性脑病。
医院又因为没有及时识别亚低温治疗适应证，或者本院没有治疗条件但转院联系过晚，使孩子错过出生后早期的神经保护时间窗。
有的孩子最终因多器官功能衰竭死亡；有的孩子经过抢救存活下来，但几个月或者一两年以后逐渐出现抬头、翻身、坐立和行走发育落后，最后被诊断为痉挛型脑瘫、运动障碍型脑瘫、癫痫或者严重智力发育障碍。
医院一般会解释，孩子出生前已经存在严重宫内缺氧，出生以后没有呼吸和心跳，是原有病情造成的。新生儿复苏只能尽力抢救，并不能保证所有重度窒息的新生儿都能够存活，也不能保证存活以后一定不会发生脑瘫。
医院还可能提出，孩子后来出现的缺氧缺血性脑病与胎盘功能异常、宫内感染、先天性脑发育异常或者遗传代谢疾病有关，不能因为出生以后接受过复苏，就认定脑损伤是复苏不规范造成的。
这个话不能说完全不对。
有些孩子在出生以前就已经发生了持续或者严重的缺氧缺血，甚至已经形成不可逆脑损伤。即使出生以后立即按照规范完成复苏，也可能死亡或者遗留脑瘫、癫痫和智力障碍。
但是，孩子出生时已经存在窒息，并不等于出生以后的复苏过程不再重要。
新生儿从胎盘供氧转变为依靠肺部呼吸，需要在出生后短时间内建立有效肺通气。对于没有自主呼吸、只有喘息或者心率持续下降的孩子，复苏每延误一分钟，都可能继续延长全身和脑组织缺氧时间。
所以，这类案件真正要审查的，不是病历里有没有写“给予吸氧、胸外按压、气管插管、积极抢救”，而是孩子出生以后有没有及时建立有效肺通气，心率有没有真正回升，以及每一项复苏措施是否按照正确顺序完成。
首先要看，医院在孩子出生以前有没有进行新生儿复苏风险评估和人员准备。
每一次分娩都应当至少有一名经过新生儿复苏培训、能够完成初步复苏和正压通气的医护人员在场，并且其主要职责是照护新生儿。
如果产程中已经出现持续胎心异常、胎盘早剥、脐带脱垂、子宫破裂、羊水胎粪污染、早产、多胎妊娠、胎儿生长受限或者紧急剖宫产，就应当提前判断孩子出生以后可能需要高级复苏。
这时，应当根据风险安排能够进行气管插管、胸外按压、脐静脉给药和高级生命支持的人员到场，而不是孩子出生以后没有呼吸，才临时从其他病区寻找新生儿科医生。
复苏辐射台、面罩、复苏气囊或者T组合复苏器、氧源、空氧混合装置、吸引设备、脉搏血氧仪、心电监护、喉镜、气管导管、喉罩、脐静脉置管用品和急救药物，也应当提前检查是否齐全并且能够正常使用。
医院不能用“新生儿窒息发生突然”解释所有准备不足。
确实有一部分需要复苏的新生儿在分娩以前无法准确预测，但正因为复苏需求具有一定突然性，接生机构才应当具备最基本的人员、设备和通气能力。
如果医院在已经明确属于高危分娩的情况下，没有通知儿科医生，复苏设备又不能正常使用，导致孩子出生后长时间不能建立有效通气，可能构成这类案件的第一个重要过错。
如果基层医院预计孩子出生以后可能需要高级复苏，而本院又不具备相应救治能力，还要审查有没有条件在分娩以前将产妇转到具备新生儿重症监护能力的医院。
当然，已经临产、存在胎盘早剥或者胎儿急性窘迫的产妇，未必具备产前转院条件。这时不能机械要求转院，而应当重点审查本院有没有提前协调上级医院、新生儿转运团队或者院内相关科室做好抢救准备。
孩子出生以后，第一步是迅速判断胎龄、肌张力、呼吸和哭声。
如果孩子足月、肌张力良好并且能够正常呼吸或者哭，可以进行常规出生后照护。
但是，如果孩子没有自主呼吸、只有喘息、肌张力低下或者心率异常，就要立即进入复苏流程，进行保暖、摆正体位、擦干和必要的触觉刺激，同时迅速评价呼吸和心率。
这些初步处理应当快速完成，不能反复拍打、长时间擦拭或者持续吸痰，却一直没有进入有效通气。
新生儿窒息复苏与成人心肺复苏不同。
新生儿出生后心率下降，最常见的原因通常是肺部没有得到有效扩张和通气。因此，复苏最重要的措施不是先做胸外按压，也不是不断提高氧浓度，而是让空气真正进入肺部。
如果孩子出生以后处于呼吸暂停、只有喘息，或者经过初步处理以后心率仍然低于每分钟100次，应当在出生后最初一分钟内开始辅助通气。
这就是新生儿复苏中非常关键的“黄金一分钟”。
这里说的通气，不是把氧气管放在孩子面前，也不是简单戴上氧气面罩。对于没有自主呼吸的孩子，单纯吸氧不能让肺部有效扩张，必须通过面罩、喉罩或者气管导管给予正压通气。
有的病历写着“出生后立即吸氧”，但没有记录什么时候开始正压通气、通气压力是多少、胸廓有没有起伏、心率有没有上升。这种记录不能证明医院已经建立了有效肺通气。
真正判断通气是否有效，最重要的指标是心率有没有迅速上升，同时还要观察胸廓是否起伏、呼吸音是否存在以及氧饱和度是否逐渐改善。
新生儿出生后氧饱和度需要一个逐步上升的过程，不能简单套用成人接近100%的标准。足月儿和晚期早产儿开始通气时一般可以从空气氧浓度起步，再根据右手或者右腕测得的导管前血氧饱和度调整氧浓度。
如果一开始就长期使用过高氧浓度，可能造成氧化损伤；但如果孩子氧合持续不能达到目标，也不能为了避免高氧而拒绝增加氧浓度。
司法鉴定会审查医院有没有连接脉搏血氧监测，有没有根据孩子出生后的时间和实际血氧变化调整氧浓度，而不是只看病历最后写了一个“血氧恢复正常”。
心率评价同样非常重要。
医护人员可以先通过听诊迅速判断心率，复苏过程中还应当根据条件使用心电监护和脉搏血氧监测。尤其是已经需要胸外按压的孩子，连续、准确的心率监测非常关键。
不能仅凭医护人员观察孩子面色或者触摸脐带搏动，就长时间判断心率是否恢复。
如果心率在有效通气以后迅速上升，说明通气措施有效。如果心率没有上升，首先应当考虑气体可能没有真正进入肺部，而不是立即开始胸外按压或者反复使用药物。
面罩正压通气最常见的问题，是面罩漏气、头位不正确、气道受阻或者通气压力不足。
医方应当及时重新调整面罩和头位，必要时采用双手固定面罩，检查口鼻和气道有没有分泌物或者胎粪阻塞，并根据胸廓起伏和心率反应调整通气压力。
如果经过这些纠正措施以后，孩子心率仍然没有上升，就要及时考虑气管插管或者喉罩等替代气道。
有的案件中，医生反复尝试面罩通气十几分钟，病历不断记录“加压给氧”，但孩子始终没有胸廓起伏，心率也没有明显改善。
这种情况真正的问题不是有没有进行通气操作，而是无效通气持续了多长时间，以及医院有没有及时改变气道策略。
气管插管以后，也不能只凭“导管已经插入”判断通气有效。
需要核对气管导管型号、插入深度、胸廓起伏、双肺呼吸音、心率变化和呼气二氧化碳等确认方法，判断导管有没有进入食管、插入过深或者位置发生移位。
如果插管以后心率和血氧仍然没有改善，医院应当立即重新确认导管位置和通气效果，不能在错误气道或者无效通气状态下继续进行胸外按压。
有的医生第一次插管失败以后反复尝试，导致通气长时间中断。此时要看医院有没有其他具备插管能力的人员到场，以及在符合条件的情况下有没有考虑使用喉罩建立气道。
司法鉴定不会因为气管插管具有一定技术难度，就机械认定每一次失败都是过错。真正需要判断的是，医方有没有在失败以后及时恢复面罩通气、有没有避免长时间中断供氧，以及有没有采用合理的替代方案。
胎粪污染也是这类案件中经常出现的争议。
医院可能会解释，孩子出生以后气道内有大量胎粪，因此先进行了反复吸引，耽误通气属于处理胎粪的必要时间。
但是，现在的新生儿复苏理念并不主张仅仅因为存在胎粪污染，就常规、长时间进行气管内吸引。
如果孩子呼吸和肌张力不好，复苏重点仍然是尽快建立有效通气。只有在怀疑胎粪或者其他分泌物造成气道阻塞、妨碍通气时，才需要有针对性地进行吸引。
如果医院为了“把胎粪吸干净”，反复吸引数分钟，却没有给一个没有呼吸的孩子进行有效通气，就可能颠倒了复苏优先顺序。
脐带处理也要结合孩子是否需要立即复苏判断。
对于状态良好、不需要立即复苏的新生儿，可以按照规范延迟脐带结扎。但是，如果孩子没有呼吸、心率持续下降，又不具备在脐带完整状态下进行规范复苏的条件，就不能因为等待延迟结扎而耽误有效通气。
反过来，也不能因为孩子后来发生脑损伤，就简单认定立即断脐本身构成过错。司法鉴定仍然要结合孩子出生状态、复苏条件和当时的实际处置判断。
随后要看胸外按压的时机和方法是否正确。
如果孩子经过至少30秒能够使胸廓起伏的有效通气以后，心率仍然低于每分钟60次，才应当开始胸外按压。
也就是说，胸外按压以前必须先确认肺部得到了有效通气。
如果面罩一直漏气、气道位置不正确或者气管导管误入食管，单纯增加胸外按压并不能解决孩子缺氧的根本问题。
胸外按压时一般采用双拇指环抱胸廓法，按照三次按压配合一次通气的比例进行，每分钟完成大约90次按压和30次通气。
进入胸外按压阶段以后，通常应当尽量建立气管导管等可靠气道，并根据规范调整氧浓度，持续评价心率变化。
有的复苏记录只写“持续胸外按压”，却没有记录开始按压前的心率、有没有完成有效通气、按压与通气比例以及什么时候重新评价心率。
这些记录缺失会使司法鉴定无法判断，胸外按压究竟是在正确时机实施，还是因为前期通气无效而被迫提前进入了高级复苏。
如果经过60秒协调的胸外按压和充分通气以后，心率仍然低于每分钟60次，就要考虑使用肾上腺素。
新生儿复苏需要用药时，首选建立脐静脉等血管通路给药。在血管通路建立过程中，可以根据情况考虑气管内给药，但不能因为气管内已经使用过肾上腺素，就长期不建立可靠的血管通路。
司法鉴定会审查肾上腺素的首次使用时间、剂量、浓度、给药途径、重复间隔和给药以后心率反应。
有的病历只写“给予肾上腺素”，没有任何时间、剂量和途径；有的病历记载连续多次给药，却始终没有纠正气道和通气问题。这些都不能证明高级复苏已经规范完成。
如果存在胎盘早剥、前置血管破裂、脐带断裂、胎母输血或者明显失血，孩子可能同时存在低血容量。
这时，在有效通气、胸外按压和肾上腺素仍然反应不佳的情况下，可以根据病史和体征考虑容量扩充或者血液制品。
但是，扩容并不是所有新生儿窒息的常规措施。医院不能在没有失血或者低血容量依据的情况下，反复大量输液代替有效通气和循环复苏。
如果孩子经过规范复苏仍然没有反应，还要及时排查其他原因，包括气胸、膈疝、严重气道畸形、先天性心脏病、肺发育异常、严重感染和低血容量。
不能把所有复苏失败都简单归因于“重度窒息”，也不能在气道和通气明显无效时，机械重复同样的复苏措施。
复苏过程中还要注意体温管理。
新生儿尤其是早产儿非常容易发生低体温。医方应当使用辐射保暖台、擦干身体，并根据胎龄采取塑料膜包裹、保暖帽和其他保温措施，同时持续监测体温。
低体温可能增加呼吸、循环和代谢负担，但过度加热和高热同样可能加重缺氧缺血性脑损伤。
这里要把复苏期间的保暖和后续针对缺氧缺血性脑病的治疗性亚低温区分开。不能因为孩子可能需要亚低温治疗，就在没有规范监测的情况下任由孩子体温下降，更不能用冰袋随意降温。
Apgar评分是这类案件中经常被误用的证据。
Apgar评分通过心率、呼吸、肌张力、反射反应和皮肤颜色评价孩子出生后的状态，可以帮助记录孩子对复苏的反应，但它不能单独诊断窒息，也不能单独证明脑损伤发生的原因。
如果孩子出生后接受了气管插管、胸外按压和肾上腺素，病历中的Apgar评分却一直很高，或者评分的各个项目与复苏措施明显矛盾，司法鉴定就会审查评分是否真实。
不能只调取一个总分，还要核对出生后各个时间点的分项评分，以及评分是在何种复苏支持状态下取得的。
同样，Apgar评分低也不能自动证明医方存在过错。一个规范复苏的孩子，也可能因为严重产前缺氧、早产、药物影响、感染或者先天异常而长期评分偏低。
对于出生时情况严重的孩子，还要看有没有及时留取脐带血气。
脐动脉血气中的pH值和碱剩余能够帮助判断孩子在出生时是否存在代谢性酸中毒。脐静脉血反映的主要是胎盘侧情况，不能与脐动脉血完全混同。
医院没有留取脐动脉血气，并不当然构成医疗过错，但在已经存在胎儿窘迫、新生儿重度抑制或者高级复苏的情况下，会导致判断出生时缺氧程度的一项重要证据缺失。
还要核对脐血到底是什么时间采集、标本有没有混淆，以及检测结果能不能与出生后首次血气相互印证。
孩子恢复心率和呼吸以后，案件还没有结束。
接受过长时间正压通气、气管插管、胸外按压或者肾上腺素的新生儿，存在再次呼吸暂停、低血糖、低血压、肺动脉高压、惊厥和多器官功能障碍风险，需要进入具备相应能力的病区继续监护。
如果医院看到孩子哭声恢复、面色转红，就直接送回普通母婴病房，没有继续监测呼吸、血氧、心率、体温、血糖、血压和神经系统状态，可能遗漏复苏后的再次恶化。
复苏以后应当重点观察孩子有没有意识反应差、嗜睡或者昏迷，肌张力是否增高或者减低，原始反射是否异常，有没有吸吮困难、呼吸暂停和惊厥。
对于怀疑缺氧缺血性脑病的孩子，应当进行连续或者动态神经系统评估，并根据条件完成脑电图或者振幅整合脑电图监测、头颅影像和多器官功能检查。
新生儿惊厥有时并不表现为明显的全身抽搐，可能只是眼球偏斜、咀嚼样动作、肢体反复抖动、呼吸暂停或者心率异常。仅凭护士肉眼观察，可能漏掉电发作。
如果孩子复苏以后长时间反应差，医院却没有进行脑电监测，也没有请新生儿科或者神经专科评估，就需要审查是否存在缺氧缺血性脑病和惊厥识别延误。
还要维持合理的氧合、通气、循环、体温和血糖，避免持续低氧、高氧、高热、低血糖、低血压以及二氧化碳明显异常进一步加重脑损伤。
随后要看，有没有及时评估亚低温治疗。
对于达到相应胎龄条件并且符合中度或者重度缺氧缺血性脑病标准的孩子，治疗性亚低温是重要的神经保护措施，通常要求尽可能在出生后六小时内启动。
这六个小时不是从孩子转入新生儿重症监护室以后才开始计算，也不是从医院正式写下“缺氧缺血性脑病”诊断以后才开始计算，而是从孩子出生时开始计算。
医院应当结合围产期缺氧事件、脐血或者出生后早期血气、复苏时间、Apgar评分和神经系统表现，尽早判断孩子是否可能符合治疗条件。
不能等到孩子出生五六个小时以后出现明显惊厥，才第一次考虑亚低温治疗。
如果分娩医院不具备规范开展亚低温治疗的能力，应当尽早联系具备条件的新生儿救治中心，并在专业指导下完成稳定和转运安排。
必要时可以根据规范和接收医院指导，在转运过程中实施受控的降温措施，但必须连续监测核心体温，避免过度降温。
医院不能简单脱掉衣物、关闭暖箱或者使用冰袋进行没有温度监测的“被动降温”，因为体温过低同样可能导致心律失常、凝血障碍和循环不稳定。
但是，也不能反过来认为，只要孩子后来发生脑瘫，医院没有实施亚低温治疗就一定存在过错。
首先要看孩子是否达到相应胎龄和中重度缺氧缺血性脑病标准，有没有治疗禁忌证，当时是否仍然处于有效时间窗，以及医院是否具备治疗条件。
轻度脑病、胎龄过小或者已经存在严重先天畸形的孩子，是否适合亚低温治疗需要根据当时有效规范和具体情况判断。
亚低温治疗能够降低中重度缺氧缺血性脑病患儿死亡或者严重神经发育障碍的风险，但不能保证所有接受治疗的孩子都不会死亡或者发生脑瘫。
司法鉴定需要评价的，是医院有没有使孩子丧失或者降低获得神经保护的机会，而不是把亚低温治疗理解为能够完全逆转脑损伤的措施。
这类案件最困难的部分，通常是判断复苏不规范与缺氧缺血性脑病、脑瘫或者死亡之间有没有因果关系。
孩子出生时没有呼吸和心跳，说明缺氧过程很可能在出生以前已经开始。医院即使在复苏过程中存在延误，也不一定是最初造成窒息的原因。
但是，如果出生以后的无效通气又持续数分钟，就可能延长和加重缺氧，使原本可能部分可逆的损伤进一步发展。
所以，产前缺氧和产后复苏延误必须分开评价。
首先要调取整个孕期和产程资料，判断孩子出生前是否已经存在脑结构异常、胎儿生长受限、宫内感染、胎盘功能异常、长期慢性缺氧或者遗传代谢疾病。
还要分析入院时和产程中的原始胎心监护图，判断胎心是一直异常，还是分娩前短时间内突然恶化；有没有胎盘早剥、脐带脱垂、子宫破裂、前置血管破裂或者严重母体低血压等急性事件。
随后要结合脐动脉血气、出生后首次血气、Apgar评分、实际复苏时间、中重度新生儿脑病、惊厥和多器官损伤进行判断。
如果孩子不仅存在脑损伤，同时还出现急性肾损伤、肝功能异常、心肌损伤、凝血障碍和持续代谢性酸中毒，更支持存在比较严重的围产期全身性缺氧缺血过程。
头颅MRI同样非常重要。
基底节、丘脑、内囊、脑干或者大脑分水岭区域的损伤，可能提示不同强度和持续时间的缺氧缺血过程。
但是，MRI通常只能帮助判断脑损伤的类型和大致时间范围，很难精确区分损伤究竟形成于分娩前最后几分钟，还是出生后复苏延误的几分钟。
因此，不能仅凭影像报告写着“缺氧缺血性脑损伤”，就把全部损害归因于复苏不规范。
还要排查新生儿脑卒中、颅内出血、中枢神经系统感染、低血糖性脑损伤、胆红素脑病、遗传代谢疾病、染色体异常和先天性脑发育异常。
脑瘫本身也不是病因诊断。孩子被诊断为脑瘫，只能说明存在持续性的运动和姿势发育障碍，不能直接证明脑损伤一定发生在出生后的复苏过程中。
如果孕期检查基本正常，入院时胎心正常，分娩前发生明确急性缺氧事件，孩子出生后又因医院没有及时建立有效通气而持续严重心动过缓，随后出现代谢性酸中毒、中重度脑病、多器官损伤和相符的MRI改变，那么复苏延误与脑瘫或者死亡之间的因果关系就会明显增强。
相反，如果孩子出生以前已经长时间处于严重缺氧状态，出生时几乎没有心率，脐动脉血气提示极重度代谢性酸中毒，复苏开始以前可能已经形成严重脑损伤，那么疾病本身和产前缺氧在损害后果中的作用通常会比较大。
司法鉴定最终要比较的是，如果医方在出生后最初一分钟内建立了有效通气，并按照正确顺序完成气道、胸外按压、给药和复苏后治疗，孩子是否存在更大的存活或者神经功能恢复机会，以及不规范复苏使这部分机会降低了多少。
所以，这类案件一定要建立精确到分钟甚至秒的复苏时间轴。
要调取产程记录、完整原始胎心监护图、助产记录、剖宫产手术记录和麻醉记录，核对胎儿娩出的准确时间、断脐时间以及新生儿交由复苏人员的时间。
新生儿方面要重点调取完整复苏记录，而不能只看出生记录里的一段概括性描述。
要核对孩子出生后每个时间点的呼吸、心率、肌张力、反射和皮肤颜色，正压通气开始时间、胸廓是否起伏、心率是否上升、使用的氧浓度以及血氧变化。
还要调取面罩通气纠正措施、每一次气管插管时间、操作者、导管型号和深度、导管位置确认方法、胸外按压开始时间和结束时间、肾上腺素的剂量、途径和具体给药时间。
出生后各时间点的Apgar分项评分、脐动脉和脐静脉血气、首次新生儿血气、乳酸、血糖、肝肾功能、心肌损伤指标、血小板和凝血功能，也要完整调取。
如果复苏地点有心电监护、血氧监护或者抢救设备能够导出趋势记录，应当尽量调取原始数据，核对病历补写内容与设备记录是否一致。
还要调取参加复苏的全部人员名单、儿科会诊申请和实际到场时间、复苏设备检查记录、急救药品使用记录以及护理执行记录。
复苏后的神经系统查体、脑病分级、惊厥记录、脑电图或者振幅整合脑电图、头颅MRI原始影像、亚低温治疗评估、核心体温记录和转院联系记录，同样非常关键。
如果孩子已经发生脑瘫或者其他远期神经功能障碍，还要调取后续发育评估、脑瘫分型、粗大运动功能分级、癫痫诊疗、视听功能、智力评估、遗传代谢检查和康复治疗资料。
胎盘、脐带和胎膜病理也要尽量调取，用于判断有没有胎盘梗死、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、胎儿血管灌注异常和血栓形成。
把时间线完整拉出来以后，这类案件通常会呈现出五条不同的责任路径：高危分娩没有提前准备复苏人员和设备；孩子出生后没有在最初一分钟内建立有效通气；面罩通气无效以后没有及时纠正气道或者建立替代气道；胸外按压、肾上腺素和容量复苏的时机、顺序或者方法不规范；复苏成功以后没有及时识别缺氧缺血性脑病、转入重症监护或者启动亚低温治疗。
这五条责任路径必须分别判断，不能混在一起。
新生儿发生重度窒息、缺氧缺血性脑病、脑瘫或者死亡，并不当然说明医院存在复苏过错。如果医方已经提前做好准备，出生后及时建立有效通气，按照心率变化规范完成气道、胸外按压和给药，并及时进行复苏后监护和亚低温治疗，即使孩子最终仍然死亡或者发生脑瘫，也可能主要属于严重产前缺氧造成的难以避免后果。
但是，如果孩子出生以后只是因为医护人员反复吸痰、等待儿科医生、面罩持续漏气或者多次插管失败，长时间没有建立有效肺通气，那么司法鉴定真正审查的，就不是孩子出生时有没有窒息，而是医院有没有在孩子仍然存在挽救机会的时候，又把出生后的缺氧时间继续拖长。