第四辑·病历与证据 · 第19篇

电子病历取证：该调什么，怎么读

作者：何宇律师

纸质病历时代，判断是否事后改写靠笔迹、墨色和纸张；电子病历时代，这些问题大多可以从后台日志直接读出。差别不在于会不会查，而在于知不知道该调哪些字段。

需要调取的四类数据

1. 创建与修改痕迹：每条记录的创建时间、创建人、末次修改时间、修改人、修改前后内容、修改原因。《电子病历应用管理规范（试行）》要求系统保存操作痕迹、操作时间和操作人员信息，做到可查询、可追溯。
2. 客观时间戳：医嘱下达与执行时间、检验回报时间、护理记录时间、会诊电子签章时间、收费与耗材记录时间、影像采集与报告时间。
3. 访问与权限日志：谁在什么时间看过、打印过、导出过病历，账号与权限是否与岗位相符。
4. 系统层面信息：版本升级记录、数据迁移记录、备份与归档策略。这一组常被忽略，却能解释"为什么某段时间的记录格式突然不同"，避免把系统原因误读为人为修改。

申请调取时，建议把请求写成字段清单而非"调取全部后台数据"，并明确时间范围与载体形式（导出文件、屏幕截图、公证保全或鉴定检材）。范围过宽容易被以技术或隐私理由推诿，写成字段则便于对方逐项答复；未答复本身也是可记录的程序事实。

时间逻辑：五组最有效的交叉比对

拿到日志后，不必逐字通读病历，先做五组比对，通常就能定位异常：

公开案例中，被认定电子病历数据不具真实性的材料，矛盾集中在时间维度：病危通知的创建时间晚于患者出院 3 天、出院记录在出院 63 天后仍有改动、一份抢救记录历经 6 次修改；同期管床医师还被认定违规开具死亡证明。这类硬伤不需要专业辩论，一张时间对照表就能呈现。

线索不是结论

日志异常只能说明"记录与事件之间存在不一致"，不能直接推出"内容虚假"或"医院造假"。至少还有几种替代解释需要排除：系统故障或数据迁移、批量模板套用、合法补记但未规范标注、不同院区系统时间未同步、账号共用。

因此，规范的做法是先把异常列成问题清单，要求对方逐项说明并提供佐证；说明不成立或前后矛盾的，再进入真实性评价。跳过这一步直接下结论，反而容易在庭审中被"技术原因"整体化解。

同一逻辑也适用于尸检报告推翻临床死亡诊断后的再次讨论。制度要求在尸检报告出具后 1 周内再次讨论，医院据此组织讨论并更新记录，属于纠错还是被质疑为"改病历"，取决于讨论记录的时间、参与人、内容以及是否保留了原始版本。有日志，这个问题可以查；没有日志，就只剩各执一词。

与鉴定、举证的衔接

电子病历的真实性由法院在诉讼中依法审查判断，鉴定机构则判断送检材料能否作为鉴定依据。两者可以先后进行：先由法院组织质证确定检材范围，再送鉴定，避免因检材争议导致鉴定中途退卷。

若医方掌握日志而拒不提供，可结合《民法典》第一千二百二十二条关于隐匿、拒绝提供病历资料的规则，以及民事诉讼中妨碍举证的相关规定，请求法院作出不利评价。反过来，患方主张病历被改，也应尽早申请证据保全——纠纷发生后的时间越久，日志被覆盖、系统升级、备份轮转的风险越高。

要点速查

• 调取要写成字段清单：创建修改痕迹、客观时间戳、访问日志、系统信息。
• 五组时间比对能覆盖大多数异常，无需通读全文。
• 日志异常是线索，需排除系统、模板、补记等替代解释。
• 先由法院确定检材范围再送鉴定，可降低退卷风险。
• 证据保全要早，避免日志覆盖与备份轮转。

本文依据的公开规范：《电子病历应用管理规范（试行）》；《病历书写基本规范》；《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条、第一千二百二十五条；《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条、第二十四条；《医疗质量安全核心制度要点》；最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定中关于电子数据真实性审查的规定。