病种与诊疗过错详解 · 原稿第6篇
急性硬膜外或硬膜下血肿漏诊及开颅延误医疗纠纷判断指南
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- 第一个审查点，是首诊时有没有进行完整的颅脑损伤风险评估。
- 第二个审查点，是入院时和观察过程中有没有完成可比较的神经系统检查。
- 第三个审查点，是头颅CT有没有在应当检查时及时完成。
- 第四个审查点，是影像结果有没有被正确识别、及时报告并转化为临床行动。
- 第五个审查点，是第一次CT阴性或者血肿较小时，有没有进行动态观察和必要复查。
- 第六个审查点，是医院有没有正确掌握硬膜外血肿的手术指征。
- 第七个审查点，是医院有没有正确掌握急性硬膜下血肿的手术指征。
- 第八个审查点，是发现手术指征以后，医院有没有及时作出决定并真正启动开颅。
- 第九个审查点，是不具备开颅条件的医院有没有及时请会诊、转诊并保证转运安全。
- 第十个审查点，是等待检查、转运和手术期间的基础抢救是否规范。
- 第十一个审查点，是开颅手术本身和术后监护是否符合要求。
- 第十二个审查点，是病历记录能不能真实还原每一个关键时间。
漏诊、动态复查、手术指征与开颅时机审查
医学规范审查 × 诊疗时间线 × 损害因果关系
何宇律师团队
今天说一下头部受伤以后，医院没有及时发现急性硬膜外血肿或者硬膜下血肿，等患者出现昏迷、瞳孔散大、偏瘫甚至脑疝以后才开颅，最终造成死亡、植物生存状态或者神经功能障碍的医疗纠纷。
这类纠纷常见的场景是，患者因交通事故、高处坠落、摔倒或者头部被撞击送到医院。刚到医院时还能说话，甚至能够自己走进急诊室。医生简单询问后，以“头皮外伤”“轻微脑震荡”处理，没有及时做头颅CT，或者第一次CT只显示少量出血，医院就让患者回家、留在普通病房，甚至把嗜睡和呕吐解释为酒后反应、镇静药作用或者受伤后的正常表现。
几小时后，患者头痛加重、反复呕吐、越来越叫不醒，一侧瞳孔开始变大，肢体不能活动。再次检查时，血肿已经明显增大，中线移位，形成脑疝。医院这才联系神经外科、转院或者安排开颅。即使血肿最终被清除，患者也可能因为脑组织长时间受压和缺血缺氧，留下严重脑损伤，甚至死亡。
医院一般会解释，早期症状可能不典型，第一次CT可能还看不出明显血肿；硬膜下血肿常合并严重脑挫裂伤，即使及时手术也未必能够挽救；家属也签署了病危通知书和手术同意书。
这些解释有合理的部分。两类血肿都可能进展迅速，即使处置规范也可能死亡或者重残。尤其是急性硬膜下血肿常伴脑挫裂伤、脑肿胀或轴索损伤，清除血肿不等于原发损伤能够逆转。因此，发生脑疝、开颅或者死亡，不等于医院必然存在过错。
但是，疾病来得急，不代表诊疗过程无法审查。真正要看的是：医院是否在首诊时识别了颅内出血风险，是否及时完成头颅CT，第一次检查阴性或者血肿较小时有没有持续观察，意识、瞳孔和肢体活动发生变化后有没有立即复查，影像已经达到手术指征以后，是否及时完成会诊、决定、备血、麻醉和开颅。很多案件的责任，不在于血肿为什么发生，而在于从“第一次危险信号”到“真正解除脑受压”之间，是否出现了本可避免的空档。
第一个审查点，是首诊时有没有进行完整的颅脑损伤风险评估。
医生不能只看患者当时能不能说话、头皮有没有伤口。需要了解受伤机制，有没有短暂昏迷、记忆缺失、抽搐、反复呕吐、加重的头痛、肢体无力和行为异常。高龄、使用抗凝药或抗血小板药、存在凝血障碍、酒精影响或多发伤的患者，更容易迟发出血或者掩盖症状。
常见错误是只写“神志清楚，无明显不适”，却不记录受伤经过和用药史；或者因患者饮酒、烦躁，就把意识变化归因于醉酒。风险因素最初已经存在，却没有引起影像检查和观察升级，后续漏诊的可归责性会增加。
第二个审查点，是入院时和观察过程中有没有完成可比较的神经系统检查。
颅脑损伤的判断不是只写“清醒”或者“昏迷”。至少应当记录意识评分及其组成、双侧瞳孔大小和对光反射、四肢力量和活动、语言反应、生命体征，并留下具体时间。真正有价值的不是某一次孤立结果，而是这些指标有没有连续变化。
如果护士记录患者越来越嗜睡，医生病程记录却始终复制“神志清楚”；或者瞳孔变成一侧散大，却没有医生到场和处理时间，就要审查监测是否流于形式。意识评分下降、新发偏瘫、言语障碍或者瞳孔不等大，都可能提示血肿扩大和脑疝。
第三个审查点，是头颅CT有没有在应当检查时及时完成。
急性颅脑损伤需要快速排查颅内出血时，头颅CT通常是首选检查，必要时还应查看骨窗，判断有没有颅骨骨折。对于意识异常、神经功能缺损、反复呕吐、抽搐、怀疑颅骨骨折、明显高能量损伤，以及使用抗凝药或存在凝血障碍的患者，不能仅凭短时间观察代替必要的影像检查。
要区分医生开出CT、患者进入检查室、影像完成和医生阅片的时间。有的病历显示很早开了检查，患者却长时间缴费、排队；有的患者已不稳定，仍被安排独自步行检查。只看医嘱时间，可能掩盖真正延误。
病情不稳定时，也不能为了等待磁共振而延误快速CT、气道保护和神经外科处置。磁共振对部分细微脑损伤有补充价值，但检查时间较长，并不是急性不稳定患者排查颅内血肿的常规第一步。
第四个审查点，是影像结果有没有被正确识别、及时报告并转化为临床行动。
硬膜外血肿在CT上常表现为颅骨内板下的梭形高密度影，硬膜下血肿多沿脑表面呈新月形分布。但司法鉴定不会只看报告上有没有写出病名，还会看血肿部位、厚度或者体积、中线移位、基底池是否受压、是否合并脑挫裂伤和颅骨骨折，并结合患者当时的意识和瞳孔变化判断危险程度。
常见问题包括小血肿被误认为伪影，骨折附近的硬膜外血肿被漏看；影像科已提示颅内出血，急诊医生没有及时查看；危急结果只上传系统，没有通知临床；报告建议复查，临床却未落实。真正要查的是影像何时可见，医生何时知晓，又何时行动。
第五个审查点，是第一次CT阴性或者血肿较小时，有没有进行动态观察和必要复查。
颅内出血是一个可能继续发展的过程。第一次CT没有明显血肿，不能证明以后一定不会出血；第一次只看到薄层血肿，也不能自动说明患者可以回家。是否需要住院观察、何时复查，应当结合受伤机制、症状变化、首次影像、年龄、凝血状态和是否具备神经外科救治条件个体化判断。
如果选择保守观察，就必须有人真正观察。患者头痛加重、反复呕吐、越来越难唤醒、烦躁突然转为安静、一侧瞳孔散大、出现偏瘫、抽搐或者生命体征异常时，应当立即重新评估并复查CT，不能机械等待原定的“次日复查”。相反，病情稳定的低风险患者，不是每个人都必须在固定的几个小时重复CT，不能脱离具体病情只用一个时间数字认定医院有错。
第六个审查点，是医院有没有正确掌握硬膜外血肿的手术指征。
急性硬膜外血肿患者有时会经历“受伤后短暂昏迷—一度清醒—再次恶化”的过程，但并不是每个人都有典型中间清醒期。临床通常要综合血肿体积、最大厚度、中线移位、意识评分、瞳孔和局灶性神经功能决定手术。血肿体积超过约30毫升时，通常应积极手术清除；昏迷患者出现一侧瞳孔散大，更属于需要紧急减压的危险状态。
较小的硬膜外血肿并非一律手术。如果血肿体积小于约30毫升、厚度小于约15毫米、中线移位小于约5毫米，患者意识状态较好、没有局灶性神经功能缺损，可以在具备神经外科救治能力的条件下严密观察并连续复查CT。问题不在于医院选择了保守治疗，而在于患者是否真正符合保守条件，以及医院有没有能力在病情变化时立即手术。
第七个审查点，是医院有没有正确掌握急性硬膜下血肿的手术指征。
急性硬膜下血肿与硬膜外血肿不能机械使用同一套判断方法。硬膜下血肿往往伴有更重的脑挫裂伤和脑肿胀。影像显示血肿厚度超过约10毫米或者中线移位超过约5毫米时，即使患者入院时意识评分还没有降到最低，也通常属于需要高度警惕并及时手术处理的情况。
即使血肿没有达到上述影像程度，昏迷患者如果意识评分继续下降、出现瞳孔不对称或固定散大、颅内压持续升高，也可能已经具备手术指征。反过来，患者如果已经存在广泛不可逆原发脑损伤、生命体征极不稳定或者其他致命损伤，手术获益需要结合整体情况判断。司法鉴定不能只截取一个CT数字，也不能忽略持续恶化的临床表现。
第八个审查点，是发现手术指征以后，医院有没有及时作出决定并真正启动开颅。
“已经请神经外科会诊”和“患者已经进入手术室”之间，可能隔着很长时间。要逐段审查影像完成、医生阅片、会诊申请、神经外科到场、决定手术、家属谈话、签署同意、备血、麻醉评估、手术室通知、患者离开病房、切皮和最终解除脑受压的时间。
急性血肿形成脑疝时，时间不是一个抽象概念。脑组织持续受压，会造成脑灌注下降、脑干受压和继发缺血。已经出现明确手术指征后，应当尽快清除血肿、解除压迫。不能把普通择期手术的流程完整套在危及生命的急诊开颅上，更不能因缴费、床位协调、内部审批或者反复等待“再观察一次”而造成无医学理由的拖延。
知情同意是必要程序，但不是无限等待的理由。家属犹豫时，医生应当明确告知继续等待可能很快发生脑疝、死亡或重残，并记录告知时间和决定。患者无法表达、家属一时联系不上，又处于必须立即处置的紧急状态时，医院应依法启动紧急救治程序。
第九个审查点，是不具备开颅条件的医院有没有及时请会诊、转诊并保证转运安全。
基层医院可以先完成生命支持和初步影像，但如果没有神经外科医师、手术团队、麻醉和重症监护能力，就不能把明显进展的颅内血肿长期留在本院观察。合理做法通常是尽早联系有能力的医院，发送影像和病情，做好气道、循环和转运准备，并让接收医院提前启动救治流程。
常见错误是先脱水观察数小时，等瞳孔散大后才联系转院；让家属自行驾车送医；转运途中缺少气道和循环支持；或者到上级医院后，对方才知道需要急诊开颅。是否转诊及时，要结合本院能力、患者稳定程度、路程和双方沟通记录判断。
第十个审查点，是等待检查、转运和手术期间的基础抢救是否规范。
对于意识下降、呕吐误吸风险高或者已经不能保护气道的患者，应当及时评估气道，维持氧合和通气，避免低血压和低氧进一步加重继发脑损伤。脱水降颅压药物在适当情况下可以作为争取时间的措施，但它不能代替清除有手术指征的血肿。病历里即使写了“已经脱水治疗”，也要继续追问：手术为什么还没有开始？
如果患者长期服用抗凝药，或者检查发现凝血功能明显异常，还要审查是否及时停药、纠正凝血障碍和准备血液制品。既要防止凝血纠正不及时导致血肿继续扩大，也不能为了等待所有化验完全正常而无条件推迟挽救生命的手术。医方需要在出血控制、手术紧迫性和全身风险之间作出有记录、可解释的决策。
第十一个审查点，是开颅手术本身和术后监护是否符合要求。
手术方式要结合血肿类型和脑肿胀程度决定。术中应当充分清除血肿、控制活动性出血，并记录脑膨出、止血和引流情况。不能因为“终于做了手术”，就不再审查手术是否真正解除压迫。
术后仍可能发生原部位再出血、对侧新发血肿、脑水肿加重、癫痫和颅内压升高。医院应当持续观察意识、瞳孔、肢体活动、生命体征和引流情况，并根据病情及时复查头颅CT。患者术后意识没有改善或者再次恶化时，如果仍以“麻醉未醒”为由长期等待，就可能延误二次手术或者其他救治。
第十二个审查点，是病历记录能不能真实还原每一个关键时间。
这类案件最怕病历只有结论，没有过程。写“立即抢救”，却没有首次异常时间；写“急请会诊”，却看不出申请和到场相隔多久；写“急诊手术”，麻醉记录却显示几小时后才进手术室。不同记录互相矛盾时，应当结合电子病历操作日志、影像系统时间、120记录和监控录像核对。
从因果关系上看，硬膜外血肿与硬膜下血肿还要分别分析。
硬膜外血肿往往以局部占位和脑受压为主要问题。如果患者早期意识尚可，原发脑损伤不重，却因为漏做CT、没有复查或者开颅明显延误，随后出现单侧瞳孔散大、脑疝和严重脑损伤，而及时清除血肿本有较大可能避免或者减轻后果，那么诊疗过错与死亡、重残之间的因果关系通常相对较强。
急性硬膜下血肿常伴有脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀和其他严重原发损伤。即使医院更早手术，患者也可能预后不良。因此，要比较入院时的意识状态、双侧瞳孔、脑干反射、首次CT上的脑挫裂伤和基底池情况、全身多发伤、低氧低血压持续时间，以及从可手术状态发展到不可逆脑疝的过程。医院延误可能是死亡的主要原因，也可能只是加重因素，或者在极重原发损伤中作用有限，不能只凭“晚开刀”三个字直接确定全部责任。
如果医院首诊评估充分，按病情及时完成CT；对小血肿进行了连续神经观察和合理复查；一旦影像或症状达到手术指征就立即启动手术；转运、气道、循环和术后监护也符合要求，即使患者最终死亡或者重残，医院责任可能较低，甚至不承担责任。
相反，如果患者有明确高风险表现却未做CT，首次影像已提示危险血肿却无人处理，观察期间意识和瞳孔变化被忽视，出现手术指征后仍无医学理由地等待，或者无开颅能力却迟迟不转院，且患者在这段延误中从可交流、可救治状态发展为脑疝、心跳呼吸停止，那么医院责任通常会明显增加。
家属应当尽快封存或者复印急诊预检分诊记录、120院前急救记录、首诊和留观病历、护理巡视记录、意识评分和瞳孔记录、全部医嘱及执行时间、用药记录、血压血氧等监护数据、检验结果、头颅CT原始数据和报告、影像系统时间、危急值登记、会诊申请和会诊记录、转诊联系及救护车记录、病危通知和知情同意材料、麻醉记录、手术护理记录、手术记录、重症监护记录、术后CT、二次手术记录以及电子病历操作日志。存在死亡原因争议时，还要尽早评估尸检的必要性。
尤其要制作一条精确到分钟的时间轴：受伤时间、到院时间、首次神经检查、医生开出CT、完成CT、影像可见、医生阅片、首次异常症状、护士报告、医生到场、复查CT、申请会诊、神经外科到场、决定手术、开始转院、进入手术室、麻醉开始、切皮、血肿清除、瞳孔变化、心跳呼吸停止以及恢复循环的时间。很多案件的关键，不在病历最后写了什么诊断，而在这些时间点之间究竟空了多久。
急性硬膜外或硬膜下血肿可以突然恶化，严重后果也可能来自原发颅脑损伤。但“病情危重”不能替代对时间线的审查。问题不只是最后有没有开颅，而是从第一处危险信号出现开始，医院有没有把每一次仍可能挽救的机会及时变成行动。
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